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中心靜脈導管相關性血栓的預防與治療

作者:惡性良性腫瘤專家高文斌
中心靜脈導管相關性血栓的預防與治療

中心靜脈導管相關血栓是中心靜脈導管留置過程中最為常見、危害性較大的主要并發症之一,也是最常見的非感染性并發症。其發生率的整體跨度比較大,約為2%~67%。引發導管相關性血栓的原因、風險因素很多,幾乎涉及到疾病診療的各個方面,這些因素同時也是預防血栓發生的主要應對措施。目前主要包括與導管相關因素、與患者相關因素以及與治療相關性因素等幾個方面。

導管相關性因素,主要包括,置管時候的操作次數、導管留置的部位(單純統計發生率,股靜脈>頸靜脈>鎖骨下靜脈)、導管的直徑與靜脈直徑比值增大、導管的種類(PICC>CVC>IVAP)、導管發生感染、導管位置不當、導管的管腔數與導管的尺寸(6F三腔管>5F雙腔管>4F單腔管)、導管的材質(聚乙烯、聚氯乙烯材質>矽膠、聚氨酯材質)、既往導管的留置情況和次數。

患者相關性因素,主要包括,惡性惡性良性腫瘤疾病患者、病變的情況(具有轉移狀态的患者>病變為局竈性患者)、近期出現創傷史或者30天内具有手術史、靜脈血栓史、終末期腎病、危重症患者、全身感染、導管性關系感染、高齡患者、30天以内的卧床或者制動史、遺傳性血栓形成傾向者。

中心靜脈導管相關性血栓的預防與治療

與治療相關性因素,主要包括,實施抗惡性良性腫瘤治療、胸部放射治療史、化療藥物推注史、使用抗血管生成類藥物、使用鉑類藥物、使用紅細胞刺激劑、腸外營養、手術病史的患者。

應對着上述導管相關性血栓發生的主要因素,臨床上很多機構推薦實施預防性抗凝措施,但是,這對于降低導管相關血栓的發生率還具有着一定的争議,也尚需要進一步的觀察,是以,不建議實施正常性預防性抗凝。對于預防措施而言,更加具有積極性的措施應該是針對其形成的風險因素,這樣才會真正做到有的放矢的目的。此外,除了标準化的導管維護措施,如0.9%氯化鈉溶液-肝素沖封管,不推薦正常預防性抗凝措施的使用。

也許正是因為導管相關性血栓的發生率較高,危害較大。在實施導管置入過程中,需要很好的評估導管相關性血栓的發生風險。多數情況下,血栓的發生沒有任何症狀,臨床上僅有1%~5%的患者可以伴有明顯的症狀和體征。對于可能出現的導管相關性血栓,可先進行超聲檢查結合D二聚體檢測來初步判斷,靜脈造影檢查則是診斷的金标準。導管相關性血栓的治療則主要基于深靜脈血栓、肺血栓栓塞治療為主。

中心靜脈導管相關性血栓的預防與治療

抗凝治療是排除了抗凝禁忌以後的首選治療方法。在保留導管期間抗凝治療還需要持續、繼續堅持使用,既使是需要拔除導管的時候,導管拔除後的3~7天依舊需要持續抗凝治療。同時,還要由專科醫生根據血栓位置、大小、栓塞風險、其他并發症等因素充分評估。

在目前的各種指南中,均不推薦正常拔除已經發生血栓的導管。對于具有導管使用需求的患者,可以在積極實施抗凝治療的基礎上繼續保留并正常使用。對于拔管而言,目前公認的指征主要包括,該導管已經不再需要,導管功能已經喪失,導管位置發生異常,同時合并導管相關性感染的發生。

腔靜脈濾器是攔截血栓、預防栓塞的有效手段。臨床上,對于存在抗凝絕對禁忌證的血栓患者,發生急性近端下肢導管相關血栓的患者,可以考慮使用下腔靜脈濾器。對于上肢導管相關血栓,由于其發生幾率相對較低,器械适應症不完整,是以實施上腔靜脈濾器還有待于專科醫生的綜合評價、實施。