卵圓孔未閉的診斷與治療
一
卵圓孔未閉的發現
1877年，科恩海姆醫生描述了一名年輕女性，在屍檢時發現她患有腦動脈閉塞，并伴有卵圓孔未閉 (PFO) 和下肢深靜脈血栓形成 (DVT)。鑒于這幾個臨床特征，科恩海姆假設來源于下肢的深靜脈血栓已移位并通過血流移動到心髒的右側，然後通過PFO越過左心房，最後移動到大腦動脈。這種靜脈來源的動脈栓塞模式稱為反常栓塞。
幾年後，Litten醫生還報道了一例PFO患者發生全身性栓塞。
在此之後，盡管有越來越多的相關病例報道，但直到 1980 年代，随着超聲心動圖和充氣鹽水造影劑（即含有微泡的鹽水）的出現，PFO 才可以正常診斷。
二
卵圓孔未閉的定義
卵圓孔位于胚胎期原發隔與繼發隔的交界處，它的開口正對胎兒下腔靜脈的入口，下腔靜脈進入胎兒右心房的血液通過此通道進入胎兒的左心房，随後運送到全身各個器官，一般在胎兒出生後第1.5-2年自然閉合。
隻有>3周歲患兒卵圓孔瓣仍未能與繼發隔粘連、融合而充分閉合卵圓孔，才可以稱為卵圓孔未閉。
三
卵圓孔未閉的胚胎學
1.胚胎發育4-5周，原發隔從心房後上部生出，向位于前下部的心内膜墊生長
2.第一孔出現在原發隔與心内膜墊融合之前，第二孔位于原發隔的後上部，成為以後PFO出口
3.繼發隔從原發隔後側面開始形成，胚胎發育第7周末停止生長，在右心房後下方遺留一小片僅由原發隔覆寫的卵圓窩
4.卵圓孔即為一“隧道“，開口位于右心房，卵圓窩出口則位于第二孔
四
卵圓孔未閉的病理生理
1.正常情況
左房壓高，右房壓低，卵圓孔關閉
2.特殊情況
（1）持續性右心房壓力升高：如肺動脈高壓、肺動脈瓣狹窄、大面積肺動脈栓塞、慢性阻塞性肺疾病
（2）短暫性右心房壓力升高：如Valsalva動作，劇烈咳嗽，潛水等
右房壓高于左房壓，可使左側薄弱的原發隔被推開，産生右向左分流。
如存在由靜脈系統血栓，則上述特殊情況時随右向左血流進入體循環，造成反常性栓塞。
五
卵圓孔未閉的流行病學
1.總體發生率
經胸超聲心動圖（TTE）發現卵圓孔未閉發生率在10%-15%。屍檢發現卵圓孔未閉的發生率為27%。這種差異可能是由于屍檢中可以更加清晰地觀察到PFO。
是以一般認為成人1/4有PFO。
2.各個年齡段發生率
1）<30歲：30%
2）30歲-80歲：25%
3）80歲-100歲：20%
是以PFO的發生率随年齡的增長而降低。但老年PFO與年輕者相比孔徑較大，分流量較大。
六
卵圓孔未閉的分類
（1）簡單型與複雜型
1）簡單型
2）複雜型（合并下列任意一種情況）
√長隧道型（≥8mm或10mm，或長度大于出口或入口直徑）
√ 多出口型
√ 大型PFO
√ 合并房間隔瘤
√ 複合型缺損
√ 繼發間隔肥厚型
√ 歐氏嵴肥大型
√ 合并冗長的歐氏瓣和夏理網
（2）大中小
1）大PFO：＞4mm
2）中PFO：2mm-4mm
3）小PFO：＜2mm
七
卵圓孔未閉的臨床表現
1.無症狀（大多數患者）
2.偏頭痛
3.卒中
4.減壓病
5.斜卧呼吸-直立性低氧血症綜合征
6.眩暈
7.暈厥
8.癫痫
9.栓塞性疾病（“反常栓塞“）
靜脈系統或右心系統栓子通過患者心腔内外不同水準動靜脈交通，由靜脈或右心心痛轉移到體循環而造成全身動脈栓塞的一類疾病
圖示：即将脫落的栓子
八
卵圓孔未閉的診斷（超聲學檢查）
當患者出現不明原因的腦卒中、外周動脈栓塞、難以緩解的偏頭痛、斜卧呼吸-直立性低氧血症綜合征等時，應考慮到PFO病變存在的可能并行超聲學檢查。
1.經胸超聲心動圖（TTE）與經胸超聲心動圖聲學造影（c-TEE）
（1）經胸超聲心動圖（TTE）檢查
TTE檢查是指超聲探頭經胸壁檢查房間隔卵圓窩處有無裂隙存在，結合彩色血流頻譜可觀察是否有血液經過裂隙，通過測量分流束寬度可間接測量卵圓孔大小，但是因部分患者胸壁皮下脂肪厚或受肺氣影響、采集圖像品質不高等原因，TTE對PFO的檢出率并不高。
（2）經胸超聲心動圖聲學造影（c-TEE）檢查
雖然TTE檢查對于PFO檢出的敏感性較低，但右心聲學造影可以極大地提高超聲對PFO診斷的敏感性。右心聲學造影是将振蕩的無菌生理鹽水注入靜脈，觀察靜息狀态下和Valsalva 動作後3-5個心動周期内左心有無微泡顯影及微泡數量，根據進入左心微泡的數量将右向左分流（RLS）半定量劃分為3個等級：
√ 少量右向左分流（RLS）：微氣泡<10個/幀
√ 中量右向左分流（RLS）：微氣泡10個-30個/幀
√ 大量右向左分流（RLS）：微氣泡>30個/幀；呈雲霧狀或整個心腔渾濁
2.經食管超聲心動圖(TEE) 、經食管超聲心動圖聲學造影(cTEE)
（1）經食管超聲心動圖(TEE)檢查
TEE檢查被認為是出生後診斷PFO的金标準。
TEE檢查可明确卵圓孔的解剖結構，如明确PFO的大小、位置、形态、是否并發其他缺損、殘餘房間隔長度，以及可能會影響封堵器放置的其他解剖結構，為介入封堵術選擇合适的封堵器提供依據。
（2）經食管超聲心動圖聲學造影(cTEE)檢查
與cTTE相同，cTEE亦可用于判斷右向左分流（RLS）的程度。但由于cTEE為侵入性操作，操作過程中部分患者難以耐受，或很難配合完成标準的Valsalva動作，因而會影響到檢查的敏感性。
a：超聲心動圖：隔膜分離（箭頭）
b：彩色多普勒：PFO分流（箭頭）
c：右心聲學造影：可以看到右心房内大量微泡通過PFO進入左心房
d：PFO合并房間隔動脈瘤（箭頭）
3.經顱多普勒（TCD）—2級及以上建議封堵
TCD發泡實驗也是檢測有無右向左分流（RLS）的一種常用檢查方法，通過觀察顱腦循環系統是否出現氣泡間接推測是否存在右向左分流（RLS）
√ 0級：無微栓子信号，無右向左分流。
√ 1級：1-20個微泡信号（單側1-10個），少量右向左分流。
√ 2級：>20個微泡信号（單側>10個），非簾狀，中量右向左分流。
√ 3級：微栓子信号呈簾狀或淋浴型，大量右向左分流。
圖：超聲探頭放置在顱骨上以檢測右側或左側大腦中動脈的血流。
通過外周靜脈注射充氣鹽水，進行彩色多普勒超聲。信号訓示每個心動周期動脈中的血流速度。分流微泡被識别為疊加到正常血流（綠色和藍色；四個心動周期可見）的垂直尖峰（橙色）。
九
卵圓孔未閉封堵術
1.适應症
（1）年齡：16歲-60歲
（2）既往有不明原因卒中或偏頭痛病史
（3）TCD和右心聲學造影提示中到大量右向左分流
（4）高危PFO
√ PFO合并房間隔瘤（ASA）
√ 原發隔活動度≥6.5mm
√ PFO較大（直徑>4mm）
√ PFO有靜息狀态下的右向左分流或Valsalva動作後中到大量右向左分流
√ 長隧道PFO（≥8mm）
√ PFO合并下腔靜脈瓣>10mm
√ PFO合并夏理網
2.手術流程
（1）術前準備（完善各項術前檢查）
（2）封堵器選擇與植入
大多數PFO，可先正常嘗試選擇18/25mm中等大小封堵器。對于PFO合并ASA、長隧道PFO等，則選擇25/35mm或30/30mm的PFO封堵器
（3）術後用藥
6個月内：阿司匹林100mg/d+氯吡格雷50-75mg/d
1年：阿司匹林100mg/d
（4）術後随訪
術後6個月做超聲檢查，判斷有無右向左分流
LA：左心房；RA：左心房；箭頭：封堵器
參考文獻：
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