作者：劉洪芳
指導：封輝
機關：橫州市婦幼保健院
今日值班，發現一位38歲孕婦，孕36周，血正常結果：HGB 117g/L、RBC 2.84 x1012/L、HCT 32.6%、MCV 114.8fl、MCH 42.1pg、MCHC 351g/l。
結果與平時經驗性判斷紅系同時性增高及同時性減低出現不符。圖1可見紅細胞直方圖峰值明顯右移，符合大紅細胞特性。
圖1
圖2鏡下可見紅細胞體積大小比中性粒細胞略小，大紅細胞的特征還是比較明顯。
圖2
基于此案例比較疑惑的地方有兩點：第一該孕婦紅細胞、血紅蛋白結果并未同時性下降；第二，出現如此大體積的紅細胞，但血正常診斷似乎并不符合巨幼細胞性貧血，這會是什麼病引起的？
針對此疑惑，重新再拿起診斷學資料及查閱相關文獻進行進一步的學習。
一、是否為妊娠期貧血？
按照大陸血液病學家認為，在大陸海平面地區，成年女性(非妊娠)血紅蛋白12/L或血細胞比容
而該孕婦的紅細胞為2.84x1012/L，已屬于妊娠期貧血，紅細胞直方圖提示峰值右移，MCV、MCH、MCHC增高，鏡下部分紅細胞偏大，中心淡然區不擴大。這到底屬于哪一類的貧血？
二、貧血的類型
貧血按紅細胞形态學分類，可分為正常細胞性貧血、大細胞性貧血、小細胞低色素性貧血和單純小細胞性貧血。
貧血的形态學分類
按照貧血的形态學分類推斷，孕婦的MCV、MCH、MCHC均增高，符合大紅細胞性貧血，而大紅細胞性貧血往往多見于巨幼細胞性貧血。
三、什麼是巨幼紅細胞性貧血
巨幼紅細胞貧血(MgA)是由維生素B12或(和)葉酸缺乏，使細胞DNA合成障礙，導緻細胞核發育障礙，而RNA合成繼續，緻使骨髓三系細胞核質發育不平衡及無效造血所緻的貧血，也稱脫氧核苷酸合成障礙性貧血。
維生素B12和葉酸是細胞核DNA合成過程中重要的輔酶。
當葉酸缺乏時，使由脫氧尿嘧啶核苷酸(dUMP)轉為脫氧胸腺嘧啶核苷酸(dTMP)的生化反應受阻，進而缺乏DNA合成的必需物質脫氧胸腺核苷三磷酸(dTTP)。參加正常DNA合成的dTTP被dUTP代替，DNA合成受阻，最終導緻細胞核發育停滞。但胞質合成RNA和血紅蛋白不受影響，其發育正常，導緻“核幼漿老”的核質發育不平衡現象，形成細胞體積變大的巨幼紅細胞。
當維生素B12缺乏時，影響四氫葉酸的生成，進而使dUMP不能轉化為dTMP，dTTP合成障礙，同樣DNA合成受阻，細胞核發育遲緩，出現巨幼細胞貧血。多數巨幼紅細胞在骨髓内發育成熟障礙而破壞，造成紅細胞的無效生成，外周血中的紅細胞壽命亦縮短，進而導緻貧血。
四、巨幼紅細胞性貧血的實驗室檢查
1、血正常
血紅蛋白和紅細胞減少，紅細胞減少比血紅蛋白下降更突出，呈現為大細胞高色素性貧血，MCV、MCH含量明顯增加，網織紅細胞計數正常或輕度增高。
2、血塗片
紅細胞形态大小不均，以大細胞為主，細胞染色較深，紅細胞中心淺染區縮小。可見點彩紅細胞、卡波環及豪橋小體等異常結構。白細胞數量減少，可見巨變及核多分葉現象，5葉核粒細胞占5%以上，并可見6葉以上核粒細胞。血小闆減少，可見巨大血小闆。
3、血清維生素B12測定、葉酸測定
血清維生素B12
4、其他檢查
患者多有膽紅素增高，以間接膽紅素增高為主，乳酸脫氫酶明顯增加，表明細胞破壞增加。同時可了解肝腎功能狀況，排除慢性肝腎疾病所緻的貧血。
電話溝通醫生，詢問孕婦是否補充過葉酸，醫生回報孕婦備孕前三個月和早孕三個月均按标準補充葉酸。葉酸和維生素B12的結果如下：
葉酸和維生素B12都不缺乏，這就奇怪了！
依據巨幼紅細胞的實驗室檢查診斷判斷，孕婦的血紅蛋白正常，紅細胞減少，血小闆減少，紅細胞直方圖峰值右移，MCV、MCH、MCHC均增高，葉酸和維生素B12不減低等的實驗結果，并不支援葉酸或維生素B12缺乏而引起的巨幼紅細胞性貧血。那麼，究竟是什麼原因引起的孕婦貧血？
再次聯系醫生，醫生告知孕婦為HIV病毒攜帶者，已經确證多年，并且一直在服用抗病毒類藥物。那麼，有沒有可能因為HIV抗病毒類藥物影響，引起紅細胞生成減少和體積變大的呢？又是哪一類藥物？
查閱相關文獻，文獻指出齊多夫定（AZT）是許多開發中國家治療艾滋病的首選藥物之一，齊多夫定的不良反應首位為骨髓抑制，齊多夫定是核苷類逆轉錄酶抑制劑，當使用方案有齊多夫定時，患者出現貧血，特别是出現大紅細胞性貧血症，首先想到齊多夫定的不良反應[1-2]。
發生貧血的機制是抗逆轉錄病毒治療對骨髓的抑制作用，（紅細胞系生長受抑制)以及免疫功能較低有關，齊多夫定能誘導巨紅細胞，甚至出現不伴有貧血的患者；所發生的貧血多為大紅細胞性貧血，容易誤診為葉酸或維生素B12缺乏所緻的貧血[3]。
再次電話追問醫生，醫生确認孕婦一直在服用齊多夫定抗病毒藥物。真相終于大白！
文獻統計還發現，齊多夫定用藥後，貧血的發生較為隐蔽，多數患者出現臨床症狀後才被發現，此情況與本案例比較相符。本案例被發現的首要因素為MCV嚴重偏高，并不是以貧血發現，是以，負責抗病毒治療的醫師應嚴格按治療要求監測患者的Hb，早發現并采取相應措施。
總結與心得
在我們基層醫院，遇到的特殊病例、案例的确比較少，但如果我們能擦亮眼睛，用心觀察，多學習，多思考檢驗數字與疾病之間的關系，檢驗數值與藥物之間的關系等，大膽向臨床醫生請教問題以及說出自己的猜測；從每天的一個個異常結果中出發，從一個個小問題展開思考，在驗證的過程中獲得知識，積累經驗。在未來的每一天成為疾病診斷的“偵察兵”，幫助醫生作出更準确的疾病判斷，真正将檢驗的知識價值發揮淋漓盡緻。
【參考文獻】
[1]康來儀,潘孝彰,盧洪洲等.艾滋病防治學[M].上海: 複旦大學出版社，2008: 151－154．
[2]王春,胡君.艾滋病抗病毒治療療效檢驗名額的研究及其應用分析［J］．中外醫療，2018,37 ( 28 ) :178-180.DOI:10.16662 /j.cnki.1674-0742.2018.28.178．
[3]楊成彬,雷霆,火補莫木作.齊多夫定治療艾滋病發生貧血的臨床分析[J]. 臨床合理用藥2019:21-22.
編輯：yeah 審校：小冉