2022年新春佳節即将到來，中國人民期盼已久的冬奧會也會在大年初四隆重新開機幕，那麼對于糖尿病患者來說，如何在High起來的同時将血糖全面控制好是一項嚴峻的任務。糖尿病患者在佳節期間如何管理血糖？指南共識對于糖尿病患者的控糖管理又是如何建議及用藥推薦的？本期我們來一起盤點回顧一下。
春節+冬奧，佳節期間糖尿病患者在控制好血糖的前提下，更需提防餐後血糖升高及低血糖風險
糖尿病患者在假期如果出現用餐時間不規律、每餐食量增加等情況，有可能導緻餐後血糖升高，晚餐時間的變化還可能引起夜間低血糖。無論餐後血糖的升高還是低血糖的發生均會帶來不良的結局，是以建議糖尿病患者應在假期保持規律的生活和飲食。同時，家庭活動增多，糖尿病患者可能出現不按照醫囑用藥、依從性降低的情形，尤其是多次口服藥物或者多次注射胰島素治療的患者，導緻血糖控制差，甚至引起并發症的發生。是以假期期間，建議糖尿病患者一定按時按量用藥，保證良好的血糖控制。
對于需提高胰島素注射簡便性的人群，可以選擇可兼顧療效且注射次數更少的胰島素進行治療。那麼什麼樣的胰島素具有上述特點？指南及專家共識對于這類胰島素有何推薦？
跟随指南，解鎖新型雙胰島素兼顧空腹餐後血糖、低血糖風險低、用藥安全簡便
用藥的便捷性是糖尿病患者治療中的重要治療需求，對于需要兼顧空腹和餐後血糖同時達到注射簡便的患者來說，新型雙胰島素帶來了希望。德谷門冬雙胰島素是全球首個新一代可溶性雙胰島素，它由70%的基礎胰島素（德谷胰島素）與30％的餐時胰島素（門冬胰島素）混合而成[1]，可同時覆寫空腹和餐後血糖，而且注射簡便，可一天一針或者兩針注射給藥，大大提高患者依從性。2021年，陸續釋出了多項指南，均将其推薦為起始胰島素治療的一線用藥，以下我們一起來盤點一下雙胰島素在各種指南中是如何被推薦的。
最新CDS指南強調血糖達标，雙胰島素一線起始納入胰島素治療路徑
基于多項循證證據,2020年版《中國2型糖尿病防治指南》[2]不僅在2型糖尿病治療分類上新增了雙胰島素類似物、而且德谷門冬胰島素做為唯一的雙胰島素成為胰島素起始治療的一線選擇。
指南指出經口服降糖藥治療3個月HbA1c≥7.0%的患者，可考慮啟動胰島素治療，雙胰島素類似物可作為一線選擇（圖1）。目前上市的雙胰島素類似物隻有德谷門冬雙胰島素（IDegAsp），該藥一般從0.1~0.2U/kg/d開始，于主餐前注射，根據空腹血糖水準調整劑量直至達标。肥胖或HbA1c>8.0% 的患者，可選擇更高劑量起始。德谷門冬雙胰島素每天 1 次治療，劑量達到 0.5U/kg/d或30~40 U 餐後血糖仍控制不佳，或患者每天有兩次主餐時，可考慮改為每天注射2次。
圖1. 2020CDS指南推薦雙胰島素類似物可作為胰島素起始治療的一線選擇
《老年糖尿病診療指南》釋出，雙胰島素特殊人群獲一級推薦
老年T2DM患者低血糖風險大且感覺低血糖能力差，在制定血糖控制目标、飲食運動方案、血糖監測政策和藥物選擇時應警惕低血糖的發生，同時部分老年人由于認知功能下降、合并症導緻用藥種類較多，是以老年人藥物治療的原則包括：優先選擇低血糖風險較低的藥物，選擇簡便、依從性高的藥物，降低多重用藥風險。同時應權衡獲益風險比，避免過度治療。應關注肝腎功能、心髒功能、并發症及伴發病等因素。中國老年糖尿病診療指南（2021年版）[3]指出德谷門冬雙胰島素每日1~2次注射與多次胰島素注射療效相當，注射次數少，患者用藥依從性較高，并在老年糖尿病患者中具有與非老年患者相似的藥代動力學、療效和安全性，是以首次一級推薦雙胰島素用于老年患者，對于使用基礎胰島素、餐時胰島素或者預混胰島素血糖控制不佳的患者可轉換為雙胰島素1-2次/日注射治療。（圖2）
圖2. 老年T2DM患者胰島素治療路徑圖
中國專家指導意見為雙胰島素規範化應用引航——及時起始，靈活轉換
2021年7月，中國專家發表的《德谷門冬雙胰島素臨床應用專家指導意見》[4]在《中華糖尿病雜志》發表，對德谷門冬雙胰島素在胰島素起始和轉換等臨床場景下的應用提供了具體指導建議。
一
胰島素起始治療
德谷門冬雙胰島素可以用于胰島素起始治療，且優于基礎胰島素起始治療，尤其是對存在嚴重高血糖和/或以餐後高血糖為主的患者；可每日一次或者兩次起始，随主餐給藥，劑量調整簡便。推薦起始劑量為10機關（U），或者0.1-0.2 U/kg/d，肥胖或者HbA1c>8.0% 的患者可更高劑量起始。根據空腹或兩主餐前血糖使用2-0-2方案進行劑量調整。
二
轉換方案
由預混胰島素轉為雙胰島素方案：
使用預混胰島素的患者，在充分調節劑量後血糖仍未達标時可轉為雙胰島素治療。轉換方法如下：
每日1次預混胰島素的患者，等劑量轉換為每日1次的德谷門冬雙胰島素，總劑量不變；每日＞1次預混胰島素的患者，等劑量轉換為每日2次的德谷門冬雙胰島素，總劑量不變。
從預混胰島素轉為德谷門冬雙胰島素時，在綜合考慮患者的個體化情況後，部分患者（低血糖發生風險高）的德谷門冬雙胰島素的起始劑量也可比之前的預混胰島素劑量降低10%~20%。
由基礎胰島素轉換為雙胰島素方案：基本原則為，等劑量轉換，總劑量不變。具體建議包括：
劑量達到0.5 U/kg/d血糖仍控制不佳的患者可轉換為雙胰島素進行治療。
使用除德谷胰島素外的其他基礎胰島素存在夜間低血糖時，建議轉為雙胰島素治療。
HbA1c未達标且處于較高水準，轉為雙胰島素治療時可适當增加胰島素劑量。
由短期強化方案轉為雙胰島素方案：
可根據患者的長期治療方案、胰島β細胞功能、血糖水準、胰島素使用劑量、基礎餐時胰島素比例和治療意願等，進行調整。糖尿病治療在轉換期間和随後幾周内密切監測血糖水準。
德谷門冬雙胰島素是可溶性雙胰島素制劑，注射前不需要混勻[1]。同時與預混人胰島素注射後30分鐘内必須進食相比，德谷門冬雙胰島素可随主餐給藥，注射後不需等待即可進食[1]。應用友善。
另外，最新2021《基層2型糖尿病胰島素應用專家共識》[5]亦将德谷門冬雙胰島素推薦為胰島素起始治療的一線藥物，為基層糖尿病的規範化管理增添重要武器。
總結
糖尿病患者在春節+冬奧的歡樂假期，應注意保持飲食規律、遵醫囑用藥、保持情緒穩定。兼顧餐後血糖、降糖平穩、且用藥友善的德谷門冬雙胰島素循證證據堅實，得到多項共識指南的推薦，給T2DM的臨床治療帶來新的利器，期望未來造福更多糖尿病患者。
參考文獻：
1.德谷門冬雙胰島素注射液說明書
2.郭立新等. 中華糖尿病雜志. 2021 ;13(1) :14-46
3.中華醫學會糖尿病學分會.中華糖尿病雜志,2021,13(4):315-409.
4.朱大龍, 等.中華糖尿病雜志,2021,13(7):695-701.
5.祝墡珠，等.中華全科醫師雜志，2021,20(7):726-36