妊娠期HBV感染的管理：2022 APASL指南釋出！

導讀

2022年2月，亞太肝髒研究學會（APASL）釋出了妊娠期乙型肝炎病毒（HBV）感染管理指南。HBV感染仍是亞太地區的一個主要公共衛生問題，在亞太地區，HBV相關疾病的大部分負擔來自嬰兒通過圍産期暴露而感染。本文主要針對妊娠期HBV感染的管理提供指導建議。

2022 APASL指南：妊娠期HBV感染的管理

HBV感染（急性和慢性）如何影響孕婦的健康和妊娠結局？

妊娠期HBV感染确實會影響母體和新生兒的圍産期和妊娠相關結局。對母體的影響包括流産、妊娠糖尿病、妊娠高血壓、早産、妊娠期肝内膽汁淤積症和剖宮産。然而，現有的研究資料不足以将這些并發症與單純的HBV感染相關聯（B2）。

妊娠對HBV感染孕婦的HBV感染（急性和慢性）嚴重程度和結局以及肝病管理（一般管理和使用抗病毒藥物）的影響

妊娠患者的急性乙型肝炎感染通常需要專門的支援治療（弱推薦，中等品質證據）；如果病情嚴重和出現進展，可能需要緊急肝移植。在極少見的情況下，需要早期終止妊娠和早期胎兒分娩（B2）。

對于妊娠前已接受核苷（酸）類似物（NA）治療且确診為晚期纖維化/肝硬化的女性，強烈推薦在整個妊娠期間繼續NA治療（B1）。

對于妊娠前已接受NA治療且纖維化程度較輕的女性，應考慮在妊娠期間繼續NA治療（C1）。

妊娠期間，用藥應考慮從FDA妊娠藥物分類的C類轉換為B類。推薦将替諾福韋酯（TDF）作為孕婦的首選抗病毒藥物（B1）。

對于不符合抗病毒治療條件且是以在妊娠時未接受治療的慢性HBV感染女性，在整個妊娠期間必須監測HBV DNA和丙氨酸氨基轉移酶（ALT）水準，直至妊娠後6個月，如果證明嚴重ALT急性升高，需要進行治療（B1）。

慢性HBV感染和已确診肝硬化并有妊娠計劃的孕婦應接受内鏡監測，以篩查靜脈曲張。推薦在妊娠前進行預防性靜脈曲張管理（C1）。

對于患有肝硬化的孕婦，即使在妊娠前篩查中未發現靜脈曲張，也推薦在妊娠中期進行内鏡監測，并通過内鏡下結紮治療中大型靜脈曲張（C1）。

HBV母嬰傳播（MTCT）的機制和相關風險因素

HBV的MTCT主要發生在分娩過程中。子宮内傳播的速率和時間尚不清楚，需要進一步研究（B2）。

MTCT的已知風險因素為母體HBV DNA水準高或乙型肝炎e抗原（HBeAg）陽性，以及出生後乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG）和/或B肝疫苗使用欠佳（A1）。

MTCT的預防

所有新生兒均應在出生後盡快接種第1劑B肝疫苗，最好在24 h内接種，出生接種後再接種3劑，完成基礎免疫（A1）。

HBIG預防聯合HBV疫苗接種，可能對母體乙型肝炎表面抗原（HBsAg）陽性和HBeAg陽性的新生兒有額外的益處。對于HBsAg陽性但HBeAg陰性母親所生的足月新生兒，通過立即接種HBV疫苗（24h内接種）實作對圍産期獲得性感染的保護作用可能不會通過加用HBIG得到顯著提高（B1）。

HBsAg陽性且HBV DNA≥5.3 log10 IU/mL（≥200,000 IU/mL）的孕婦應接受抗病毒預防，以預防HBV的MTCT。這是對适當免疫預防的補充（B1）。

在無法進行産前HBV DNA檢測的情況下，HBeAg檢測可作為HBV DNA檢測的替代方法，以确定替諾福韋是否适用于預防HBV的MTCT（B2）。

推薦将TDF用于需要抗病毒預防的HBV孕婦，以預防HBV的MTCT（B1）。

應在妊娠24-28周開始抗病毒治療，以預防MTCT。對于妊娠28周後到醫院就診的高病毒血症孕婦，應立即開始抗病毒幹預。即使HBV DNA水準較低，也應使孕婦了解到HBV在子宮内傳播的風險，并可選擇從妊娠的前三個月開始抗病毒治療（C2）。

通過抗病毒藥物預防MTCT的孕婦可在分娩後立即停止抗病毒治療或持續至産後12周（C2），并應密切監測肝炎暴發和HBV DNA反彈情況至少24周（C2）。

妊娠期間ALT急性升高或有晚期肝纖維化或肝硬化證據的孕婦，應在分娩後繼續長期抗病毒治療，并應遵循慢性乙型肝炎（CHB）患者指南的停藥規則（C1）。

應在停用抗病毒藥物（僅用于MTCT）後進行産後至少24周的随訪（C1）。

HBV感染孕婦的侵入性手術在MTCT方面的安全性和HBsAg陽性母親的最佳分娩方式

應與孕婦及其親屬讨論血清HBV DNA水準高（≥7 log10 IU/mL）并計劃進行侵入性手術（如羊膜穿刺術）的孕婦子宮内HBV傳播的風險。需要權衡利弊（C2）。

剖宮産不應作為降低HBV垂直傳播風險的唯一指征（C1）。

慢性HBV感染與輔助受孕

可按照與其他慢性HBV感染孕婦相同的指南進行輔助生殖（C2）。

慢性HBV感染母親的子女的産後随訪

HBsAg陽性母親所生的所有孩子均應在9-18個月時進行血清轉換檢測（HBsAg和抗-HBs滴度），至少在最後一劑疫苗接種後1個月進行（B1）。

HBV感染母親的母乳喂養

應鼓勵母親進行母乳喂養，因為在嬰兒進行适當的免疫預防後，乳頭無皲裂、出血或病變，母乳喂養不會導緻HBV的MTCT（B1）。

對于接受替諾福韋預防或治療HBV的母親，不應禁止進行母乳喂養，應鼓勵接受TDF治療的母親進行母乳喂養（B1）。

妊娠期HBV感染的公共衛生方面

所有孕婦均應在妊娠期間盡早進行HBsAg篩查。每次妊娠均應進行篩查，無論既往是否接種過HBV疫苗或既往HBsAg檢測結果是否為陰性（C1）。

孕婦的HBsAg篩查應包括檢測前和檢測後的咨詢，以及酌情進行進一步治療（C1）。

及時擴大疫苗接種率是預防MTCT最具成本效益的選擇。尚未達到2020年通過疫苗接種使5歲以下兒童HBsAg患病率達到1%目标的國家，應重點提高其疫苗接種覆寫率，包括及時接種疫苗（A1）。

已經及時擴大疫苗接種率的國家，增加孕婦産前HBsAg檢測和對符合條件的女性進行替諾福韋預防，以預防MTCT，在部分地區可能具有成本效益（B1）。