作者：陳禹彥、梁日升
作者機關：上海蘭迪律師事務所
保險疑難案件與合規交流群
近期，銀保監會針對意外險、健康險等人身保險業務頻頻出招。作為保險從業者，必須緊跟監管動态，我們為您歸納總結，及時提示。FNI融法保團隊關注保險行業監管業态，推送有深度的合規指引，結合實務案例總結辦案疑難要點。
為了促進業内同仁對保險疑難案件和合規治理交流，FNI融法保團隊特别建立保險法律實務交流群，為大家分享的行業資訊。請，加群與更多資深業内人士
《意外傷害保險業務監管辦法》重點解讀
為規範意外傷害保險市場競争秩序，維護保險消費者合法權益，針對部分保司意外險産品違背保險原理、管道費用畸高、賠付率過低、銷售人員展業行為不規範等問題，中國銀保監會于2021年10月13日釋出了《意外傷害保險業務監管辦法》（以下簡稱《意外險辦法》）。《意外險辦法》主要從産品管理、銷售管理、資訊管理與披露、監督管理等四方面加以規制，統一了産險、壽險公司意外險業務監管口徑。
《意外險辦法》展現了提高意外險經營門檻，禁止高傭金野蠻競争的監管立場。總體來看，《意外險辦法》要求保險公司壓低意外險附加費用比例，提高保險公司在資訊披露和銷售管理上的經營成本，将使不計成本打價格戰的險企面臨更大的合規壓力。
01強化意外險産品的精算、定價監管
一般而言，影響人身保險産品費率的主要因素有預定利息率、預定損失率和預定附加費用率。《意外險辦法》第四條分别針對上述三項名額确立了具體的監管要求。
《意外險辦法》第四條：保險公司在厘定保險費時，應符合一般精算原理，采用公平、合理的定價假設。
（一）保險公司在厘定保險期限一年以上的意外險保險費時，應根據公司曆史投資回報率經驗和對未來的合理預期及産品特性按照審慎原則确定預定利率。
（二）保險公司應以公司實際經驗資料和行業公開釋出的意外傷害經驗發生率表等資料為基礎，按照審慎原則确定預定發生率。
（三）各保單年度的預定附加費用率由保險公司自主設定，但平均附加費用率不得超過下表規定的上限。平均附加費用率是指保單各期預定附加費用精算現值之和占保單毛保費精算現值之和的比例。
所謂，是指保險公司在設計保險産品、确定保費标準時，根據公司未來經營的預測情況而假設的保單年收益率。簡單來了解，就是保險公司收取消費者支付的保費後，承諾給消費者的資金占用回報率。
從保險原理來看，保險公司在保險事故發生應給付保險金包含保費所形成的本金和本金所産生的利息。是以，在保險金金額不變的情況下，如果一款産品的預定利息率較高，則保費定價越低。故銀保監會明确要求産品設計時必須以保險公司曆史投資回報率經驗資料、對未來的合理預期及産品特性等基礎資料為精算前提，嚴格遵循保險原理，審慎确定預定利息率。
通俗來講則是指保險事故發生的預測機率。值得注意的是，今年9月23日，中國精算師協會、中國保險行業協會及中國銀行保險資訊技術管理有限公司正式釋出《中國保險業意外傷害經驗發生率表（2021）》，為意外險的科學定價和産品創新提供了基礎資料支援，此次公布的意外機率資料将直接沖擊原先部分高價意外險産品的定價基礎，進一步促使意外險保費水準回歸到合理限度内。
則是指保險公司在确定保險産品保費時預先确定的用于保險公司營運所需支出的費用占全部保費的比率，。以往意外險市場常常诟病的“高費低賠”問題，便主要展現在預定附加費用率畸高這一現象上，尤其在航意險等特殊意外險産品中，傭金比率甚至可以占到所收取保費總額的50%以上（極端個例甚至能達到95%），顯然有失合理性。為此，《意外險辦法》明确規定了預定附加費用率上限，保證消費者所獲得的實際風險保障與其支出的保費水準相稱。
綜上所述，銀保監會對意外險産品定價精算問題所作規定實質上還是秉承了《意外險辦法》第三條所規定的“遵循保險原理，準确把握回歸本源、防範風險”的總體要求，強調了“公平、合理”的保費定價原則，使意外險價格充分反映曆史資料、行業經驗和市場供求關系。
02建立與賠付率挂鈎的費率動态調節機制
《意外險辦法》第八條：保險公司将意外險産品報送備案的，送出的申請材料除保險條款、保險費率表、精算報告外，還應另外，說明該産品預計向保險代理人、保險經紀人支付的，傭金費用率上限應根據産品實際情況科學合理确定。
産品的年度傭金費用率超出上表規定的平均附加費用率上限10個百分點以上的，應提供的書面說明材料，材料應當。其中，傭金費用應據實列支，不得通過資訊技術支援和服務類費用、賬外激勵費用等方式變相突破傭金費用率上限。
《意外險辦法》第九條：保險公司應于每年末開展意外險業務回溯工作，，并于次年3月31日前完成整改。保險期限一年及以下的意外險産品，應回溯綜合賠付率、費用率等名額；保險期限一年以上的意外險産品應回溯發生率、費用率、投資收益率和退保率等名額。
《意外險辦法》第十條：對年度累計原保險保費收入連續三年超過500萬元的保險期限一年及以下的意外險産品，，并按相關要求重新報送審批或備案。
其中，再保後綜合賠付率的計算公式為：（再保後賠款支出+再保後未決賠款準備金提轉差）÷（再保後已賺保費）。
在《意外險辦法》出台以前，意外險産品賠付率低、傭金畸高現象屢見不鮮，保險公司往往通過超出合理限度的傭金費用吸引中介管道為其銷售意外險産品，這一做法極大地破壞了市場公平競争秩序。保險公司所收取的保費實質上并未用于向保險消費者提供風險保障，而是用于支付保險中介管道的傭金。這種“為銷售而銷售”的經營模式顯然嚴重侵害了保險消費者的合法權益。是以，銀保監會充分借鑒了發達保險市場的監管部門之經驗，設計了以下監管機制：
1. 設定傭金費用率上限備案制度
除上已述及的預定附加費用率上限外，銀保監會在此進一步要求保險公司在産品備案中應當一并向銀保監會備案該産品的年度傭金費用率上限。
值得注意的是，《意外險辦法》第八條進一步要求：
（1）同一保險産品的任一管道年度傭金費用率均需獨立進行統計、核算。《意外險辦法》雖未明确規定此項要求，但第八條規定“産品任一管道的年度傭金費用率超出上表規定的平均附加費用率上限10個百分點以上”，顯然“分管道進行統計、核算”是應有之義，此項規定亦可防止保險公司通過總量資料刻意“淡化”、“稀釋”單個管道傭金費率資料。
（2）産品任一管道的的，保險公司還應提供以下檔案：一是傭金費用水準的合理性分析；二是業務經營依法合規的承諾；三是公平競争的聲明等。上述說明材料均需保險公司總經理簽署，即以壓實保險公司高管責任的方式迫使保險公司慎重對待這一問題。
（3）。銀保監會進一步強調，傭金費用必須據實列支，不得通過實務中常見的資訊技術支援和服務類費用、賬外激勵費用等名目變相突破傭金費用率上限。
2. 完善意外險定價回溯，強化費率動态調整
《意外險辦法》第九條進一步具體細化了意外險産品的回溯要求，其中：保險期限一年及以下的意外險産品，應回溯綜合賠付率、費用率等名額；保險期限一年以上的意外險産品應回溯發生率、費用率、投資收益率和退保率等名額。
與此同時，保險公司還應結合回溯取得的實際經營資料與原先預期費率等精算假設資料進行對比分析，并采取相應整改措施，逐漸實作預期資料标準與實際經營情況的同一，保證明際賠付情況與保費費率之間直接關聯。
3.設定最低賠付率制度
對連續三年保費收入超過500萬元且平均賠付率低于50%的短期意外險産品，《意外險辦法》第十條要求保險公司應當調整費率，逐漸淘汰賠付率過低、定價明顯不合理的保險産品。
4.強化對“高費低賠”現象的監管力度
《意外險辦法》第二十五條通過“禁止清單”進一步強調了對意外險市場“高費低賠”現象的禁止态度：
1.産品開發設計不公平不合理，侵害消費者合法權益；
2.産品定價方法、參數假設、精算評估等不符合一般精算原理；
3.費率浮動超出産品審批或備案材料中的費率區間，或明顯偏離被保險人風險水準；
4.通過特别約定、簽訂補充協定等形式實質改變經審批或備案的保險條款、保險費率；
5.；
6.；
7.未按規定進行資訊披露，或披露的資訊不真實、不完整；
8.存在本辦法規定的禁止性行為；
9.銀保監會認定的其他行為。
事實上，從清單中也可窺見銀保監會在新規中對意外險市場“高費低賠”的應對思路：一方面，強化費率、定價監管，保證意外險産品費率水準與實際賠付情況直接挂鈎，壓實傭金比例上限；另一方面，強化保險公司的資訊披露義務，結合動态經營資料，要求保險公司及時對産品費率進行調整。
03強化産品資訊披露力度
《意外險辦法》在多方面進一步強化了意外險産品的資訊披露制度，對保險公司提出了更高的要求。銀保監會充分考慮了意外險市場現狀，按照先個險後團險、先試點後全面的原則分階段強化披露要求，逐漸擴充險種範圍，細化資料次元。而且，披露的範圍每年要逐漸擴大，從航意險等特定險種，到全險種再到團體意外險都要詳細披露每款産品的情況。具體要求如下：
04明确經營行為“負面清單”
《意外險辦法》第十七條列舉了保險公司經營意外險業務時的禁止性行為：
1.；
2.；
3.通過無合法資質的機構、未進行執業登記的個人銷售意外險；
4.；
5.誇大保險保障範圍、隐瞞責任免除、虛假宣傳等誤導投保人和被保險人的行為；
6.混淆意外險與責任險，擾亂市場秩序，如通過特别約定改變保障範圍，或未經被保險人或受益人授權将意外險賠款直接支付給事故責任方等；
7.；
8.；
9.；
10.銀保監會規定的其他違規行為。
05其他
除上述内容外，《意外險辦法》還有以下規定值得關注：
：保險公司委托保險中介機構開展意外險業務違反《意外險辦法》有關規定的，銀保監會将對保險公司和保險中介機構同查同處，同類業務保持統一的裁量标準。
。雖然《意外險辦法》系于2022年1月1日起實行，但是《意外險辦法》亦明确規定，自本辦法釋出之日起至2021年12月31日，新報送審批或備案的意外險産品須嚴格遵照《意外險辦法》之要求執行。
。《意外險辦法》釋出前已經審批或備案的意外險産品，第十條（連續三年内平均賠付率低于50%的産品費率整改義務）、第二十一條（費率調整的資訊通知義務）及第二十五條第六款（未盡到費率調整義務的法律責任）規定從2023年1月1日起執行，不符合其他規定的，保險公司應于2022年6月30日前完成整改。
如您對本文有任何建議或疑問，您可通過以下方式聯系我們！
蘭迪融法保團隊
金融與保險業務是蘭迪的核心業務領域之一，旨在為中外保險公司、保險中介機構（包括保險專業代理機構、保險經紀機構、保險公估機構、保險兼業代理機構）和保險消費者提供優質、專業的法律服務，具體涵蓋保險與再保險等專業領域。目前蘭迪的保險法律服務團隊由國内外領先的專業律師組成，均來自國内外知名大學法學院。該團隊精通中英等多種語言且具有豐富的法律服務經驗，包括具有複合學科背景的專家律師、注冊會計師、外聘公估顧問等資深專業人員。大部分律師曾在财産保險公司、人壽保險公司從事實務工作，目前仍然擔任多家保險公司的法律顧問，并在國内外有影響力的期刊雜志上發表過數十篇專業論文。
特别聲明：
未經本所授權，不得轉載本文任何内容。如需轉載或引用該文章的任何内容，請聯系我們進行溝通，并于轉載時注明作者和出處。
如您需要法律意見或專業分析，歡迎聯系我們。