淮安区纪委工作人员就医保基金专区重点问题线索进行探讨。张云
基础医疗机构违规问题容易频发，医保监管部门的问题线索审核效率低，处罚过于主观，针对这些问题，江苏省淮安市纪检委采取项目监理、专项监理等形式，建立四种通报机制， 联合检查、铅转移、联合惩戒，严惩欺诈、保险背后的腐败行为，切实维护群众切身利益。
针对医疗机构违法违规问题频发——加大处罚力度，形成持续威慑
"淮阴区西松鸡卫生医院违反规定降低患者入院标准，涉嫌骗取医保费用，给前总统姜启坤（后任古寨卫生医院院长）党内严重警告，政府纪律处分，并撤换其古寨卫生医院院长......"近日，淮安市纪委不断通报，对淮阴区、淮安区、素水县、清江浦区等地涉及多名公职人员涉案诈骗案的调查情况不断通报。
"这些病例线索均由医保局转交，我们根据线索进行了深入调查，发现西松鸡健康医院已收治85名老人，且同病患者在15天内反复入院，分解住院，甚至个别患者在2年内重复入院45次， 明显超过合理、必要的医疗服务，涉嫌骗取医保费用7000多万元。淮阴市区纪委纪律检查委员会、办案人员介绍，调查发现，一些基础医疗机构降低入院标准、分解入院等欺诈性保险手段。例如，苏水县宜兴镇卫生医院利用撕毁检查日期、篡改检查结果、划伤诊断意见、挖掘检查样本编号、故意折叠检查表并粘合覆盖等手段，对病历进行破坏、销毁、篡改，以达到非法提取医保资金的目的。
对此，淮安市纪委对骗取和诈骗保护失序行为建立了监督项目，对健康保险基金领域进行专项治理。一方面，牢牢抓好医保局牵头部门，督促其切实担负起业务监督主体的责任，严肃查处医疗机构骗保问题，及时将党员干部违纪违法和被监督对象的线索及时转交同级纪检监察机关。另一方面，设立由统筹协调的监察部门，进驻的纪检监察组精准嵌入，县区纪委直接调查和快速运作，公营医疗机构建立与纪检监察机构紧密配合的全方位监督网络，向群众反映强势， 复杂案件上市监管，疑难案件由市县联办。
今年以来，淮安市纪委列出了五起重点案件。其中，针对淮安医院国家医保局指派、滁州中心医院手足显微外科团队诈骗保险问题，市纪委监督检查室会同县纪委监督委员会提前介入，围绕违规定性、人员资质等内容组织了多轮商会， 最后，22名公职人员被追究责任，追回违规基金超过150万元。
"今年以来，全市各级纪检监察机关共查处医保领域违纪违法案件28起，党纪政处罚31人，督促监管部门查处非法药业机构1152起，涉及违法资金7930.9万元。"淮安市纪委说。
为容易产生寻租薄弱环节——线上线下结合，加强日常监管
"今年2月，博里健康医院当月发布了12个早期预警，要求你们的局与卫生部门合作，立即找出原因。不久前，淮安市淮安区纪委通过网上查验发现问题，并首次督促监管部门履行主要职责。
"经调查，医院有超出范围的诊疗、挂在床上等违规行为。由于情况轻微，本局已通知卫生署会见医院院长，并扣除不合规费用。"三天后，淮安区医保局向区纪委报了治疗结果。
此前，淮安市纪委在医保基金监管领域过程中发现，淮安市医保基金的日常监管仍以人工抽查案件为主，不仅监管效率不高，而且容易产生盈利空间。为此，淮安市纪委以专项监督为抓手，深入公共医疗机构走访调研，逐步找出诊疗服务、医保报销相关流程和关键环节，督促医保局根据淮安市2501病建立疾病诊治模式， 筛选出住院费用、住院时间、项目违规、可疑等关键指标设置预警点，并在全市医保监管平台内嵌入"纪监会"模块，将二级预警推送至医保部门进行核查，并将三级预警送交委监察委员会跟进督察，进一步核实 违纪违法。
设置分级预警，使每一个医疗保全市疑似问题线索都暴露在"阳光下"，所有问题线索的细节，处理进度全部在线显示，全过程留下痕迹，结果是否公开，医保线索未查，如何核对，纪检委可以随时在线追溯， 检查责任。
除网上正常监管外，淮安市纪委还选定了一个季度重点开展专项检查，今年前三季度分别围绕医保基金监管方式创新推广、违法资金追回、预警问题跟踪处置专项监管、现场交付各类问题40余项。
"过去，医保制度的执法监管自由裁量权较大，随着惩戒委员会监督的不断加强，迫使我们把违法行为追究到底，也对医保基金监管组自身的效率和诚信提出了更高的要求。"淮安医保局局长茵雅琴说。
针对部门间信息交流不畅的问题，推进共管联营和长效监督机制建设。
"卫健委党委高度重视绩效管理，基层卫生医院工资绩效奖金基本是指以医疗、医疗服务收入为依据，基层医疗机构负责人及其医务技术人员缺乏教育管理机制，对医德教育缺乏重视， 对投保人员住院评估和管理管理不善，内部控制机制存在漏洞。
淮安市苏水县纪委近日向县卫生健康委发出纪律检查建议书。针对在监管过程中发现基层卫生医院存在非法保险欺诈、过度医疗、诱发住院等多重问题，县级医委要切实担负起监管主体的责任，完善相关体制机制，杜绝此类问题。
"我们抓住国民健康保险基金监管模式创新试点的契机，推进部门联检、第三方联合督查、纪委监察，形成医保基金监管'共管联管'的典范。淮安市纪委有关负责人介绍，我市定期召开由纪检监察、医保、公安、市场监管等部门参加联席会议的医保工作，建立信息联审、联检、联检、联惩等四个工作机制， 相互指责，形成联合治理力量。
同时，淮安市纪委重点通过"小切口"解决"大问题"，围绕监管过程发现，基层医疗卫生院欺诈容易发生多发问题，将会同市医委、市医保局进行深入研究，先后走访了14家基层卫生医院， 访谈63人，挖出资金支付不到位，反馈申诉机制不完善，处罚明显重，骨干严重人才流失等深层次原因推动从实物监管向有效监管过渡。同时，深入挖掘问题根源，找出难点，研究制定《关于监督推进市医保基金监管实施方案》，明确重点抓好医保制度改革、行业作风建设、重点工作推进、典型问题调查起诉正常监管的四大内容， 推动形成长效监管机制。
"同时，在追究违法者责任的同时，通过深入发现问题背后的根源，推动相关单位填补制度短板，堵塞监管漏洞，继续巩固民生和医疗领域专项监管成果。淮安市纪委副书记、市监察委员会副主任叶伟表示，下一步将高频单位和区域系统提案，有效发挥纪检监察建议的纠错、处置、治好功能，配合专项监督"小切口"，推动真正的长效机制"大文章"。（李颖章金）