2017年6月28日，国务院办公厅发布《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，明确了医保支付方式改革的方向，即通过医保支付方式改革转变医疗机构运营管理模式，提高医疗机构自我管理的积极性。
作为医保政策执行的重要载体,医疗机构的医保管理工作面临着前所未有的挑战。在近日举办的首届医疗保障高质量发展暨全国医院医保管理能力建设交流大会期间，江苏省人民医院副院长占伊扬接受健康报记者专访，分享了其20余年医保管理实践经验，围绕医保基金合理应用发表了自己的观点。
他指出，成功的医改应做到患者满意、医保基金安全和学科可持续发展。因此在改革的过程中，要找到医疗、医保协同高质量发展的平衡点，通过交流与协商，推进医保真实世界研究，把医保基金用在刀刃上。
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新政连续出台，要适应医保管理工作新形式
随着医保支付改革按下“快进键”，“战略购买者”的作用逐渐显现，医院的医保管理工作面临着多重挑战，需改变医保管理理念与模式，建立新的管理体系。
占伊扬说，医保的科学化管理对医院有效运行至关重要。“新政连续出台，要适应医保管理工作新形式。医保办的职能要向多元化方向发展，对内要加强医保管理，对外要向参保人员做好服务告知，配合医保主管部门完善政策，保障政策的落实。”因为工作内涵的变化，在占伊扬的主导下，江苏省人民医院已经把医保办从二级科室升级为一级科室，更名为医疗保险处。
不仅如此，该院医疗保险处还被赋予监管、控费、宣传、服务、研究等职能，完善了院内医保管理体系。第一，建立了三级医保管理网络：一级为医保服务行为管理委员会，二级为医疗保险处，三级为医保联络员、医保分管科主任和护士长。第二，完善了医保费用管理制度。第三，利用信息技术提升医保管理效率。第四，开展精准、多形式的宣教工作。第五，完善医保服务行为监管体系。第六，全面推进跨省异地医保服务。
占伊扬强调，该院医保管理整体思路为激励与约束相结合，责任落实到位。“信息技术是医保管理工作的重要支撑，我院完善了费用及行为监管信息系统和医保患者服务系统，搭建了医保考核监管系统、门诊重复出入院管理系统、DGR（疾病诊断相关分组付费）医保管理系统、医保发票隔月退费程序等。”他说，政策和管理方式得以完善后，该院开展了系统化的宣教工作。
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医护积极配合，政策推进就没那么难了
医保支付方式改革政策的落地关键在临床科室，占伊扬也表示，无论是调整完善医院医保制度，还是搭建系统化的医保管理系统，都是为了保障医保政策在临床的有效落实。
这既是目的也是难点。因为医院有几十个科室，有些科室还是领域内的领军团队，即使医保管理部门被升级为一级科室，在这些“权威”面前仍处于相对弱势的位置。
“此时，需要医院领导带队进行医保政策宣教，提升临床科室对医保管理的重视程度。”作为分管医保管理工作的副院长，占伊扬带队到各个科室宣教，通过“医保早查房”的反馈纠错、医保季度例会与科主任例会的宣教、线上医保政策培训和全院医保政策在线考试等，层层推进。
令占伊扬欣慰的是，通过日积月累，该院逐渐形成了良好的医保政策执行氛围，医务人员具备了认真执行医保政策的自觉性和主动性。“当新政策落地的时候，大家会积极配合。只要大家积极配合，我觉得新政的落地就不那么难了。”占伊扬有感而发。
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做一个有心人，拿数据来说话
医保政策出台后，怎么样平衡医院管理、学科发展和医保控费之间的关系，也是医院管理者必须要考虑的问题。占伊扬认为，成功的医改应做到患者满意、医保基金安全和学科可持续发展。
“要把健康至上、生命至上和人民至上放在最高的位置，也要考虑医疗卫生事业发展，为老百姓提供更高水平的医疗服务。”占伊扬的主张是，当新政策出台后，先实施一段时间，在此过程中，有目标、有计划地积累相关数据，并科学地分析，及时向医保主管部门反馈。
他表示，每家医院的定位不同，医保管理工作的重点与方式也一定有所不同，要根据自己医院的特点来推进管理工作。江苏省人民医院的定位是区域医疗中心，必须创新发展，技术要不断进步，所以要找到医保政策与技术进步的平衡点。
“我们要做有心人，拿数据来说话，这不仅可以促进新政落地，还可以促进医保管理工作的可持续发展。”占伊扬说道。
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把医保政策落实到位，钱花在刀刃上
占伊扬认为，医保基金是有限的，要想用在刀刃上，就要贯彻执行医保政策，如集中采购、医保谈判等。但在与外界沟通时，他发现，药品上市前研究数据很丰富，但缺乏上市后的再评价，导致对药品真实世界使用情况并不完全了解。
“尤其是在分管高值耗材相关工作后，随着其被纳入集中采购范围，除了以价格作为采购标准外，通过一段时间的使用，还应该考虑哪些因素？”占伊扬坦陈，他也是近两年才关注真实世界研究，目前正与中山大学、江苏省医疗保障研究会开展高值耗材上市后再评价的科学研究。“这样的研究积少成多，慢慢积累就能形成体系，就能促进医保基金用在刀刃上。”他说。
早在多年前，占伊扬就意识到，医保管理已从实践学科，逐渐转变为理论学科。为此，通过多年的培养，该院医疗保险处的人员构成也呈现多元化的特征，涵盖医院管理人才、医疗保险人才、药学人才、药物经济学人才、临床医学人才等。
伴随医保管理队伍的壮大，占伊扬的关注点又放在了医保管理人才队伍建设上。他希望医保管理成为医院管理的分支，建立专门的人才培养体系，如专业职称晋升体系和继续医学教育体系，从而促进医保管理工作朝着专业化方向快速发展。“希望在当前医保管理人员退休的时候，有更年轻的‘后浪’超过‘前浪’，出现更多青出于蓝而胜于蓝的医保管理杰出人才。”占伊扬说道。
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文：王天鹅
编辑：毕晓曦 于梦非
审核： 韩璐
【来源：健康报】
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