部分关停后， 产科等待新生

南方周末

2024-05-24 10:37发布于广东南方周末官方账号

生育率下降，产科亟待转型，正如胎儿在黑暗束缚的产道挣扎，等待新生。 （视觉中国/图）

两娃妈妈张俪没想到，自己的两次怀孕过程，居然经历了生育由热及冷的变化。

怀大宝的2016年，“全面二孩”政策实施，加上生肖偏好，1883万“猴宝宝”创造了21世纪以来的中国生育最高峰。她忘不了那种紧迫感，孩子才6个月，就要给幼儿园打电话、写邮件报名。

为解决突然暴涨的需求，2016年，原国家卫计委等五部门出台意见，争取达到每千分娩量产科床位数17张，争取“十三五”时期增加产科医生和助产士14万名。

没想到，越过高峰后便是生育率不断走低。2023年张俪怀上二胎，出生人口已不足2016年的一半，多家医院宣布关停产科。

2024年2月28日，曾任上海市第一妇婴保健院院长的产科医生段涛在社交平台呼吁“救救产科”。3月27日，国家卫健委印发《关于加强助产服务管理的通知》（以下简称《通知》），要求公立医疗机构为产科服务兜底。

但一张张关停并转的公告背后，中国人均产科资源还落后于发达国家。世卫组织官网数据显示，截至2020年，中国每万人有33位护理和助产士，只有加拿大的1/3，美国和日本的1/4。产检候诊时间长、无痛分娩率低、产后抑郁重视不够，如何让生孩子的体验更好，还有很大提升空间。

当下的产科，正如胎儿在黑暗束缚的产道挣扎，等待新生。

关：中医医院、传染病院首当其冲

南方周末记者据医院公告等统计，2022年1月-2024年5月10日，至少有31家医疗机构产科相关业务“被砍”。2022年仅有2家官宣，2023年跃升至18家，2024年不到半年，就有11家。

这31家裁减产科业务医疗机构中，中医医院和乡镇卫生院首当其冲，数量为9家和6家，占比接近一半。这些机构的优势、主要业务也不在产科。

“即日起停止产科助产服务，需要分娩的孕产妇请到其他医院就诊。”2024年5月7日，湖南省娄底市中医医院贴出公告。这家三甲医院建院六十余年，是职工数近600人的国家中医重点建设单位。

5月19日，南方周末记者致电该院妇产科，接线工作人员称，生孩子的人越来越少，当地产妇亦倾向于去妇幼保健院。

同为三甲医院的江西省赣州市第五人民医院也在2024年宣布停止所有产科服务。据《瞭望》报道，这是一家传染病专科医院，产科成立之初是为传染病产妇服务。院长坦言，很少有人来传染病医院生孩子，平时医院妇产科住院病人只有个位数，医护人员则有十来个，产科设置八年来，每年亏损约300万元。

产科相关业务不只是分娩接生。 （南方周末记者 黄思卓/图）

值得注意的是，产科相关业务不只是分娩接生，还包括孕前检查、孕期咨询、产检、人流、住院等。医疗机构公告显示，产科服务全部停掉的只有7家。有3家仅是取消了下班后及夜间值班，原因是人手不足和岗位调整；21家不再提供住院分娩助产服务，其他项目如产检等照常。

伴随着城市化的进程，产科的需求也向上一级医院聚集。农村的孕妇更愿去县城生孩子，在统计数据中，基层乡镇卫生院最先承压。《卫生健康统计年鉴》披露，2016-2021年，乡镇卫生院妇产科床位数缩减了2万张，下降了17%。

段涛告诉南方周末记者，“中国60%以上的分娩还是在县级及以下的医疗机构”。前述国家卫健委《通知》写到，人口30万以上的县(市、区)，原则上至少有2家公立医疗机构能开展助产服务，人口30万以下的，原则上至少有1家。

南方周末记者统计的31家裁减产科的医疗机构中，在小城市（人口＜30万）的不多，只有3家。

在中等城市（常住人口规模50万-200万之间）医疗机构居多，有22家裁减产科，占比71%。这些城市的孕妇可能也向上一级医院聚集，有条件去妇幼专科医院或是大三甲综合医院。

忙：大医院的“虹吸”效应

大城市的三甲级综合医院和妇幼专科医院，也受出生率下降影响，曾经“一床难求”“加床睡走廊”的情况少了，但医务人员依然繁忙，甚至需要扩张。

“很多同行都难以理解，不是生育量都在下降吗，怎么你们还在扩张？”在南昌宝宝的“大摇篮”——江西省妇幼保健院，产科副主任余腊梅已经工作20多年，听到上万个宝宝生命中第一声啼哭。南昌近一半人口都出生于此，连续8年分娩量超过2万例。

2020年，从湖北支援抗疫回江西后不久，余腊梅就投入到新院区的建设。新院区招聘储备了一定数量的产科医护人员，2022年正式启用，占地相当于16个标准足球场，设置了1800个停车位，地铁口出来几十米就能到医院大门。

目前新院区的产科科室运转平稳，450多张产科床位也极少空着，9间一体化产房和VIP套间、单间病房最受欢迎。

余腊梅觉得，产科要能再多添几个人就完美了。和很多头部医院产科类似，江西省妇幼保健院还承担着全省妇幼保健业务指导、义诊、基层培训、支援边疆地区甚至援外的工作，时不时有同事不在院里。

2016年“全面二孩”政策实施前夕，余腊梅和同事们就感觉到，接收的孕产妇“和以前不一样了”，2021年三胎政策实施以后更加明显。

首先是孕妇平均年龄越来越大。十多年前，余腊梅面对的都是23、24岁的产妇，这几年产妇主力年龄推迟到30岁左右，35岁以上甚至超过40岁的高龄产妇也不少。最近，余腊梅负责的产妇中，年龄最大的已46岁。

“女性接受教育时间延长，择偶结婚的年龄延后，怀孕年龄也就变大了。”余腊梅说，“随着生殖医学技术进步，本来身体生育条件不好的人也能怀上宝宝。”

患有各种妊娠并发症的孕产妇也越来越多。基层妇幼保健院遇到疑难杂症，会让孕妇转到基层综合性医院，若还是棘手，就转到省会城市的头部妇幼保健院和综合大三甲的产科。

政策也鼓励“分流”。2017年，原国家卫计委颁布的《孕产妇妊娠风险评估与管理工作规范》要求，孕产妇风险分为“绿(低)、黄(一般)、橙(较高)、红(高)、紫(传染病)”五种。除“绿色”标识的孕产妇外，均建议在二级以上医疗机构产检和分娩。

这样一来，头部医院的“虹吸”效应便形成，分娩量维持住了，产妇的情况却越来越复杂。比如江西省妇幼保健院作为省围产医学中心和省级危重孕产妇救治中心，收治了大量转诊的危重症孕产妇，发展产科亚专科的要求也与日俱增。

亚专科是在大专科基础上进一步精准细分。余腊梅介绍，这些年来，她所在的产科开设了妊娠期糖尿病、高血压、肝病、胎儿医学以及母乳喂养指导中心等亚专科。

比如胎盘植入是孕妇严重的并发症，正常胎盘与子宫之间隔着子宫内膜，但当子宫内膜受伤时，胎盘可能直接侵入子宫肌肉层，可导致产后大出血甚至危及生命。对此，余腊梅介绍，在医院的胎盘疾病亚专科，有多学科会诊，做好全面评估和手术配合，大大降低术中大出血、子宫切除概率。

升：公立学私立，私立学公立

虽然无痛分娩等技术应用越来越广，不少母亲依然觉得，生孩子的过程可以更体面舒适。在段涛“救救产科”的微博下，一条高赞留言便是“生孩子的女生多少都有后怕，在产科被‘不当人’对待。”

南方周末记者走访上海几家公立医院看到，产科普通门诊候诊室只有冷冰冰的不锈钢座位，座位不够，个别孕妇只能站着。女厕所洗手没有热水、纸巾，上厕所常要排队，坐便器很少，多为蹲坑，挺着大肚子的产妇做尿检很不方便。也有网友吐槽，待产时一排孕妇躺在一个产室，家属不能陪同，按呼叫铃，助产士也难以马上响应，麻醉师有限，产妇想早点无痛分娩不被允许。

为更好的服务，不少孕妇选择私立医院，不惜花上5-20倍的费用。

公立医院近年流行的孕妇学校、无痛分娩等服务，在诸如和睦家等大型私立医院二十多年前就有了。“很多人印象中，私立医院是公立医院的补充，其实这些年两者是在互相学习，私立学公立，公立也在学私立。”和睦家医疗上海大区总院长刘薇对南方周末记者说。

进入和睦家之前，刘薇是一名麻醉医生，任职于北京协和医院，该院的妇产科是全国“顶流”，所以刘薇不仅了解私立医院，也了解公立医院。

升级硬件设施，很多公立医院已行动起来。温馨的装修风格、一体化产房、独立卫生间、智能马桶、WiFi全覆盖……近一年内，上海市复旦大学附属妇产科医院黄浦院区、山东省妇幼保健院南区、广东省惠州市第一妇幼保健院产科二区等都完成了优化改造。

不少公立医院开始提供孕妇学校、导乐、无痛分娩、家属陪伴分娩等服务。前述卫健委《通知》也强调，提供以产妇为中心的人性化分娩服务。

上海一家医院的孕妇学校课程。 （南方周末记者 黄思卓/图）

刘薇透露，私立医院也在学习公立医院的长处，全面建设科室，提高多学科会诊和危重症救治能力。“私立医院人力成本高，能够活到最后的一定是综合实力最强，服务体验最好。”

段涛卸任上海市第一妇婴保健院院长后，也在为私立机构做顾问，现为中国非公立医疗机构协会妇产科专委会主任委员。他判断，如果公立医院有心图变，也致力于为孕产妇提供更舒适的就诊和分娩体验，将挤占一大批私立医院的生存空间。

“公立学私立，提升硬件不难，最难的是做服务，医护们也不愿意做，因为长时间以来都是患者求着他们。现在生育量减少了，竞争激烈，不得不做出改变，需要一定流程规范和制度调整。”段涛说。

当公立医院认真“卷”起环境和服务来，私立医院就诊量也会下降，只能裁员、降薪甚至破产清算——如南京华世佳宝妇产医院、位于石家庄的圣禄嘉妇产专科医院。后者是一家香港独资私立医疗机构，投资近6亿元，床位500张，开业七八年就黯然收场，最终资产拍卖价不足1000万元。

但生育量迅速萎缩，私立、公立医院唇齿相依，均能感受到威胁。南方周末记者统计的31家医院中，有7家私立医院的产科服务“被砍”或是直接关停。

缺：中国人均产科资源偏低

国内完成怀孕前31周的产检之后，张俪飞到美国西雅图待产，体验了中美产检对比。

孕产妇和婴儿死亡率，是反映国民健康水平的重要指标。中国危重孕产妇、危重新生儿抢救成功率已经显著提升，先天性缺陷新生儿数迅速下降，位于全球中高收入国家的前列。

中美产检的差异，不在疑难杂症，而在服务体验。

张俪印象深刻的是，即使在上海的特需门诊，产科医生一天也要看很多病人，脸上挂着疲惫，每次会诊的时间可能就五分钟左右，很难有时间精力一项项解释检查结果，“明明我的报告上有七八个箭头（指数值超过正常范围），医生扫一眼就说了句没事儿”。

而在美国产检时，医生都会和她聊上二十分钟，有任何问题医生都会耐心详细解答。分娩时，孕妇微小的情绪都被照顾得很好，护士做过哪些操作、和孕妇的对话都会在电脑上实时一一记录下来——医院要确保护士精力充沛，注意力集中，哪怕换班，每个护士都知道孕妇之前都经历了什么。

差异背后，还是因为中国人均产科资源还不够。

加拿大在职妇产科护士西西告诉南方周末记者，她所在医院是一家综合类医院，一年接生三千多个宝宝，护士“1比1”照护产妇。护士年薪约在税前8-10万加元（人民币约42.5-53.1万元）。产房宽敞明亮，自带浴缸卫生间，申请无痛只要麻醉师有空就能打。但根据世卫组织数据，中国每万人护理和助产人员比例只有加拿大的1/3。

以被众多产妇称为“人类之光”的无痛分娩为例，在国内的普及率就很低。

2022年，国家卫健委分娩镇痛试点专家工作组组长米卫东介绍，全国分娩镇痛试点工作实施4年来，试点医院无痛分娩普及率从2017年的27.5%提升到了2020年的53.2%，全国平均普及率达到30%，但较发达国家80%～90%普及率仍有距离。

产后抑郁也越来越普遍，需要重视和干预。2019年的一篇论文显示，大陆适龄女性产后抑郁的发生率为14.7%，而高龄女性产后抑郁的发生率可高达36.9%。除了产后抑郁，流产、死胎、不孕不育的女性也需要专业的心理支持。

价：满足多元化的分娩需求

更好的服务也意味着更高的费用。张俪很满意美国的分娩环境和体验，收到账单一算，其他费用除外，顺产费用大约是3万美元（21.7万人民币）。如果有商业保险，能报销很大一部分费用，但她没有。

“如果国内生一个孩子也要好几万美元，即使生育量下滑，产科也能生存下去，但这几乎不可能。”段涛告诉南方周末记者，产科业务定价很低，小城市顺产只要1000元不到，大城市贵一些，一般也不会上万元。

根据国家医保局数据，2021年公立医院顺产人均医药费用3547元，剖宫产人均医药费用9119元。2022年，全国生育保险参保女职工人均报销生育医疗费用5899元。

段涛在产科“求救信”中自嘲，产科最早收费标准是按照乡下接生婆标准定价。

但产科费用的提高也不可能依赖手术，“产科的原则是保障母婴安全，生孩子最好就是什么手术都不做——顺产，什么并发症都不要有。”段涛说。这一点也与目前产科的考核矛盾，不应该用CMI（Case Mix Index，病例组合指数，治疗难度越大，值越高）和高级别手术的比例来考核产科。

公立医院的特需门诊可满足支付能力更高的孕妇。但特需号很难挂到，公立医院特需服务的比例原则上不能超过10%。

曾有全国政协委员建议调整这一政策。2022年2月，国家卫健委在一封提案答复函回应，公立医院是医疗服务体系的主体，提供公平可及的基本医疗服务是首要职责，要严格控制10%的特需医疗服务规模，鼓励引入商业健康保险。

上海一家医院的产科特需门诊。 （南方周末记者 黄思卓/图）

国内使用商业保险生育的女性还不多，因为基本医保体系也有一定保障，但费用较低。在上海一家大三甲医院的特需门诊处，南方周末记者看到一张商业保险的海报，可支付生育等健康保险公司有三十余家。

一些自己买了或是公司为其购买补充商业保险的孕妇，会选择公立医院国际部或私立医院。除了能报销一部分产检和生育费用外，她们更看中预约方便、产检不排队、全程无痛、餐食好吃、环境安静舒适等。然而，这些商业保险的年保费并不便宜，可能超过生育本身，但满足了多元化的分娩需求。

拓：关注女性健康，兼职其他科室

部分关停下的产科正在寻找转型之路。

前述国家卫健委《通知》发布前后，段涛两度受邀参与卫健委组织的座谈会，产科专家们的共识是收费低，待遇差，风险大，留不住人，学科发展受困。“文件和落地执行是两回事，最终各家医院还有自主权，手头资源就这么多，要不要救产科，怎么救？”段涛说。

“从日本经验来看，妇产科并不是前景黯淡，部分医院仍会获得较强发展。”医疗战略咨询公司Latitude Health创始人赵衡告诉南方周末记者，日本妇产科转型可参照。

产科情况特殊，很多科室的病人可以等一等，但生孩子不能等。不管一天接生几个孩子，医院的产房和手术室需要365天24小时开放，产科医生、新生儿科医生、麻醉科医生、助产士……多个岗位随时待命。

赵衡介绍，很多日本医院的产科虽然保留，但很多医生是兼职的，病房是混合的，中小城市的混合病房超过50%，产科淡季时，护理人员也可为其他病人提供服务。

张俪也发现，美国产科资源相对分散：产检在妇产科医生的私人诊所，检测是在外面的实验室，生孩子在医院，麻醉师从自己的诊所赶来，医院没有药房，得拿着医生的处方单去院外的药房开。而国内产检更集中和高效，“不管你有什么病，要做什么检查，开什么药，基本都能在同一家医院短时间内完成”。

十年前，和睦家的关注点就从妇产延伸至女性全生命周期的健康需求，成立女性健康中心，涵盖乳腺专科、肿瘤门诊等。目前，孕产业务如今只占和睦家总营收的10%左右，外科、消化内科、儿科、急重症等业务营收比例大幅上升，医美、口腔等消费型医疗项目也在完善中。

一名睡着的新生儿。 （视觉中国/图）

产科“洗牌”后，儿科等科室也会受到影响。日本除了关注高危产妇，新生儿护理也成为焦点。比如，日本就着重提升宝宝住的NICU（新生儿重症监护室）数量，从2014年的每万活产儿30.4张提升到2020年的40.4张。“但地域分布不均，医疗资源往大都市区集中”。

目前，多地综合医院产科和妇幼保健院也在探索集团化运营，整合当地妇儿医疗资源，拉长产科服务链，挖掘产前、产中、产后需求——先让一胎满意了，再带动二胎、三胎需求。有的妇幼保健院还开起了月子中心、一站式备孕早孕中心等。此外，高龄妊娠背景下，逐步纳入医保的辅助生殖类医疗服务，也是新业务增长点。

对于产科人员流向，前述31家裁减产科业务的医疗机构近半数的咨询电话，无人接听或是空号。电话接通的医疗机构也不愿透露产科医护的去向，只有湖南和江西的两家医院表示，产科部分人员转去了妇科。

值得注意的是，产科是公益属性极强的基本医疗服务，培养一名独挡一面的产科医生要花至少十年的时间，积累疑难杂症的经验。据南方周末记者了解，一些医院产科护理人员已经身兼多职，但产科医生很难跨科室流转。“年轻医生可能还好，不做产科还能做妇科，资深产科医生很难，人家做了一辈子了。”段涛感慨。

（张俪为化名，南方周末记者海阳对本文亦有帮助）

南方周末记者 黄思卓 南方周末实习生 王其馨 赵永琪

责编 汪韬

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