ANGEL-ASPECT是由首都医科大学附属北京天坛医院牵头的多中心、开放标签、盲法终点的随机对照临床试验，在中国46家卒中中心完成，旨在进一步验证血管内治疗在急性前循环大血管闭塞导致大梗死核心人群中的有效性和安全性。
近日，在瑞士巴塞尔隆重召开的第十届欧洲卒中大会（ESOC 2024）上，ANGEL-ASPECT研究公布了多项亚组及事后分析结果，进一步为大梗死核心患者的血管内治疗增添了更多循证依据。
本文作者：医脉通ESOC 2024报道小组
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转院状态对大梗死核心患者EVT治疗效果的影响
EVT对大面积梗死患者的获益已得到证实，但目前尚不清楚这种获益是否会受到转院的影响。
这项ANGEL-ASPECT随机对照试验的亚组分析纳入急性前循环大血管闭塞（LVO）患者，ASPECT评分3-5或梗死核心体积70-100mL。根据患者直接入住综合卒中中心或从初级卒中中心转入，将其分为直接亚组和转诊亚组。主要结果为90天mRS评分。
在455名入组患者中，直接亚组和转诊亚组分别有210名（46%）和245名（53.8%）。转诊患者的中位发病-再通时间长于直接入院患者（626 vs. 515分钟，p=0.03）；两组患者的成像-穿刺时间（155 vs. 161分钟，p=0.30）或穿刺-再通时间（75 vs. 75分钟，p=0.86）无显著差异。在直接亚组（广义OR,1.67；95%CI,1.03-2.70；p=0.04）和转诊亚组（广义OR,1.60；95%CI,1.02-2.50；p=0.04）中均发现，EVT中90天mRS功能结局显著优于药物治疗 (MM) 。
研究结论：在伴有大面积梗死的急性前循环LVO患者中，与MM相比，EVT的获益不受转院状态的影响。
大面积梗死EVT治疗的错配特征与临床结果的关系
该研究旨在调查大面积梗死和灌注错配的患者是否与EVT获益相关。
在这项ANGEL-ASPECT研究的亚组分析中，错配比定义为Tmax>6s脑体积/梗死核心体积，错配体积定义为Tmax>6s体积减去梗死核心体积。将患者分为错配比≥1.2且错配体积≥10mL组，以及错配比≥1.8且错配体积≥15mL组。主要结果为90天mRS评分分布。
研究共纳入425名患者。在错配比≥1.2且错配体积≥10mL组（错配+, n=395; 错配-, n=31），以及错配比≥1.8且错配体积≥15mL组（错配+, n=346; 错配-, n=80）中，与MM组相比，EVT组90d mRS评分结果更好（4[2-5] vs. 4[3-5], cOR 1.9, 95%CI,1.3-2.7, p<0.001; 4[2-5] vs. 4[3-5], cOR 1.9, 95%CI 1.3-2.8, p<0.001），但在非错配比≥1.2且错配体积≥10mL（5[3-6] vs. 5[4-6], cOR 1.2, 95%CI 0.3-4.1, p=0.83），以及非错配比≥1.8且错配体积≥15m（4[3-6] vs. 5[3-6], cOR 1.2, 95%CI 0.6-2.7, p=0.60）的患者中则不然。两亚组间无交互作用。
研究结论：在错配患者中，EVT可能比MM治疗效果更好。然而无论是否存在错配，EVT与MM之间均无交互作用。
大面积梗死的临床严重程度和血管内治疗结果
该研究旨在调查EVT与药物治疗 (MM) 对以临床严重程度分层的大面积梗死患者的疗效。
这项ANGEL-ASPECT研究的事后分析涉及急性前循环大血管闭塞患者，ASPECTS 3-5或梗死核体积 70-100ml。患者被随机分配接受EVT和MM与单独MM。根据基线NIHSS评分<20或≥20，将其分为中度和重度卒中两个亚组。主要结果为90天mRS评分。
在455 名入组患者中，347 名（76%）为中度卒中，108 名（24%）为重度卒中。在中度卒中患者中，EVT与MM相比，90天mRS分布显著改变（广义OR,1.66; 95% CI,1.29-2.13; p<0.001），但在重度卒中患者中没有观察到（p=0.86）。具有不同临床严重程度的两个亚组之间治疗效果差异显著（P for interaction=0.03）。
研究结论：对于大面积梗死患者，在中度卒中患者中，EVT与MM相比功能结局更佳，但在重度卒中患者中则不然。选择大面积梗死患者进行EVT时应考虑临床严重程度。
EVT后大面积梗死患者的梗死生长率和功能独立性
该研究旨在评估大面积梗死患者中，预处理梗死生长速率（IGR）与EVT疗效之间的相关性。
这项ANGEL-ASPECT研究事后分析的主要结果为90天功能独立性（mRS 0-2分），IGR定义为梗死核心体积与卒中发病-成像时间之比，并根据其与功能独立性的关系分为三类。
共纳入455名患者，平均年龄66岁（SD 9.8），38.7%为女性。IGR与EVT和药物治疗（MM）之间的功能结果相互作用（图1,2）。患者被分为慢进展组（IGR<5mL/h, n=148）、中进展组（IGR 5-20mL/h, n=221）和快进展组（IGR>20mL/h, n=86）。IGR组和治疗组在实现功能独立的几率方面存在显著的相互作用（校正OR,10.23[95%CI,3.7-28.29] vs. 3.07 [95%CI,1.41-6.71] vs. 1.45 [95%CI, 0.45-4.71]，相互作用p=0.03）（图3）。
图1. EVT对不同IGR功能独立性的影响
图2. 具有功能结果的IGR局部加权散点图平滑回归
图3. IGR组90d mRS评分分布
研究结论：进展较慢的大梗死患者往往从EVT中获益更多，进展迅速的患者则不然。结合IGR评估可能有助于为大梗死患者个体化定制EVT治疗。
大面积缺血患者无效再通与药物治疗的比较
该研究旨在评估EVT治疗大面积缺血核心无效再通患者的疗效和安全性结果。
这项事后分析纳入455名患者，225名接受MM治疗。在230名接受EVT治疗的患者中，43名（19%）无效再通（定义为etici 0-2a）。EVT无效再通组与MM组在90天极差结局（39.5% vs. 40%, aOR 0.93, 95%CI 0.47-1.85, p=0.95）、sICH发生率（7.0% vs. 2.7%, aOR 2.81, 95%CI 0.6-13.29, p=0.19）和死亡率（30% vs. 20%, aOR 1.65, 95%CI 0.89-3.06, p=0.11）方面均无差异。
EVT无效再通组脑出血（55.8% vs. 17.3%, p<0.001）、梗死核心体积增长（142.7mL vs. 90.5mL, β=47.77, 95%CI 20.97-74.57mL, p<0.001）和去骨瓣减压术（18.6% vs. 3.6%; p<0.001）的发生率均高于MM组。
研究结论：与MM相比，接受EVT无效再通的大面积缺血核心患者极差结局、sICH或死亡率均无差异。EVT无效再通患者脑出血、梗死灶体积增大和去骨瓣减压术的发生率均较高。
参考文献：
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2.ASSOCIATION OF MISMATCH PROFILES AND CLINICAL OUTCOME FROM ENDOVASCULAR THERAPY IN LARGE INFARCT. ESOC 2024. Abstract 2219.
3.CLINICAL SEVERITY AND ENDOVASCULAR THERAPY OUTCOMES IN PATIENTS WITH LARGE INFARCTS: A POST HOC ANALYSIS OF THE ANGEL-ASPECT TRIAL. ESOC 2024. Abstract 1017.
4.UNSUCCESSFUL RECANALIZATION VERSUS MEDICAL MANAGEMENT OF PATIENTS WITH LARGE ISCHEMIC CORE. ESOC 2024. Abstract 2234.
5.INFARCT GROWTH RATE AND FUNCTIONAL INDEPENDENCE FOR LARGE INFARCT PATIENT WITH ENDOVASCULAR THROMBECTOMY. ESOC 2024. Abstract 933.
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