2023年10月18日
云南省红河州弥勒市佛城商都一期
发生一起较大电梯坠落事故
造成4人死亡、16人受伤
直接经济损失784.259万元
5月16日
云南省市场监管局网站发布了
《云南省红河州弥勒市“10·18”较大电梯坠落事故调查报告》
事故调查组调查认定，该事故是一起由于事故电梯维护保养单位未按规定进行实质性维保、使用单位主体责任不落实、检验机构未按规定进行检验而导致的较大特种设备责任事故。
涉事故单位情况
弥勒吉盛商业管理有限公司是事故电梯的使用单位；
上海爱登堡电梯安装工程有限公司是事故电梯的维护保养单位；
浙江城际特种设备检测有限公司是事故电梯最后一次定期检验的检验机构。
事故直接原因
事故电梯从上端站向下行驶过程中，对重反绳轮滚动轴承因疲劳剥落失效，出现卡死或卡紧现象，对重反绳轮把力矩传递到其轴上，使轴两侧止挡板各有一个螺栓剪切断裂，导致止挡板轴向定位失效；6根悬挂钢丝绳从对重反绳轮轴端（轿厢侧）与对重上横梁之间脱出并与对重分离，对重坠落底坑，轿厢失去对重牵引后坠落底坑。
轿厢距离一楼地坎约10m的高度附近以自由落体的方式加速坠落过程中，限速器下行机械动作失效，未能提拉安全钳，导致安全钳未动作，未能在轿厢下坠时制停轿厢，轿厢坠落底坑。
事故间接原因
1.事故电梯维护保养单位没有严格按照安全技术规范要求对事故电梯进行实质性维保。事故电梯维护保养单位管理体系不健全，事故电梯维保质量管理缺失；对电梯维保管理人员、维保人员安全教育和技能培训不到位。维保人员在对事故电梯进行年度维保时弄虚作假，没有到现场开展工作，未发现对重反绳轮轴承疲劳磨损的事故隐患；在对事故电梯进行半月、季度、半年、年度维保时，没有对限速器进行润滑、清洁，造成限速器明显锈蚀和有大量灰尘，未发现限速器下行棘爪拉簧变形、上行超速保护装置的触发装置未安装等事故隐患，事故隐患得不到及时消除，导致事故发生。
2.事故电梯使用单位安全主体责任缺失，安全管理制度不完善，电梯安全责任制不健全，电梯安全管理人员缺乏必要的安全教育和技能培训，未履行对维保过程和结果进行监督确认的职责，放任维保人员弄虚作假行为，开展定期自行检查不到位，导致事故隐患未及时发现和消除。
3.电梯检验机构未严格按照有关安全技术规范及其质量管理体系文件要求对事故电梯开展定期检验。电梯检验机构对云南项目部电梯检验质量管控不到位，检验人员在实施事故电梯定期检验时，对电梯维保和使用单位落实相关责任、自主确定设备安全等工作质量判定失实，对部分检验项目未开展实质性检验，存在“使用资料”“限速器”“轿厢上行超速保护装置试验”检验项目结论失实等问题，出具的检验报告结论严重失实，未能发现和消除事故隐患。
有关单位存在的主要问题
（一）上海爱登堡电梯安装工程有限公司
上海爱登堡电梯安装工程有限公司是事故电梯的维护保养单位，主要问题：
1.对维保人员管理缺失。维保人员在对事故电梯进行年度维保时，没有到现场开展工作，仅在维保记录本上填写编造的维保情况，没有发现对重反绳轮轴承疲劳磨损的事故隐患；在对事故电梯半月、季度、半年、年度维保工作时，未对限速器进行润滑、清洁，造成限速器明显锈蚀和有大量灰尘，且未发现限速器下行棘爪拉簧变形、上行超速保护装置的触发装置未安装等事故隐患。
2.安全教育和技能培训不到位，维保人员质量安全意识淡漠，维保工作弄虚作假。维保人员在事故电梯限速器校验后，未将拆卸下来的上行超速保护装置的触发装置安装复位；维保人员在未对事故电梯进行实质性维保的情况下，在电梯维保记录本上填写编造的维保情况，并代签本单位及使用单位人员名字；对事故电梯进行自检时，电梯门锁啮合深度、门刀与地坎间隙、门轮与地坎间隙等数据都没有进行实测，而是填写编造的数据。2023年以来，仅组织过一次线上（线下）安全教育培训，维保人员线上参训时间较短，有的维保人员参训时长甚至不足1分钟。
3.公司质量体系不健全。没有制定维保部、维保队、维保队长、维保人员、维保记录审查的管理制度 ，缺少对维保部、维保队长、维保人员进行有效监督管理的机制。《质量保证手册》及相关岗位职责引用失效的规章和安全技术规范。
4.制度执行不严格。未按照公司《质量保证手册》规定，对维保现场作业过程进行控制。对维保队长未严格履行岗位职责、未按公司规定参与事故电梯维保工作失察失管。
5.对电梯维保质量监督不到位。明知事故电梯维保工作存在问题，不予纠正，放任不管。自2020年6月11日至事故发生当天，未组织对事故电梯维保质量进行监督和考核。未跟踪督促整改事故电梯维保质量评价为“差”的问题。
（二）弥勒吉盛商业管理有限公司
弥勒吉盛商业管理有限公司是事故电梯的使用单位，主要问题：
1.安全主体责任缺失。未对上海爱登堡电梯安装工程有限公司维保过程和结果进行有效的监督确认，未制止维保人员弄虚作假行为。未编制电梯自行检测和电梯定期检验计划，督促落实电梯自行检查、定期检验和后续整改等工作不到位。对工作人员在编造的维保记录签字确认及安全部编造电梯巡检工作记录失察失管。
2.管理制度不完善，电梯安全责任制不健全。没有建立日管控、周排查、月调度等工作制度和机制，电梯日常巡检制度没有规定具体检查项目和内容。未明确各级各类人员安全责任清单，安全部人员职责不清；未制定各班组（岗位）、员工、商户安全生产责任制。未配备电梯安全总监和电梯安全员并明确岗位职责，未逐台落实电梯安全责任人。
3.电梯安全管理人员缺乏必要的安全教育和技能培训。未开展电梯安全管理人员培训，以安全部负责人口头交代代替电梯安全教育培训。
（三）浙江城际特种设备检测有限公司
浙江城际特种设备检测有限公司是事故电梯的定期检验机构，主要问题：
1.对检验检测工作质量管控不到位。检验人员在对弥勒吉盛商业管理有限公司使用的电梯进行定期检验过程中，1人1组分别完成电梯检验工作，检验人员仅在2023年5月19日开展定期检验工作，而故意将检验时间填写为5月18日、5月19日。未按公司《检验检测工作质量控制程序》规定，对云南项目部电梯检验工作质量进行现场考核。
2.质量管理体系文件未得到有效贯彻执行，事故电梯检验报告结论严重失实。事故电梯定期检验报告中，检验项目“8.2轿厢上行超速保护装置试验” ，存在上行超速保护装置的触发装置未安装问题，但检验项目结论判定为“合格” ，检验项目“1.4使用资料”“2.9限速器”结论失实。
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来源：中华人民共和国应急管理部、成都市应急管理局