病例亮点荟萃：
01
垂体生长激素瘤术后易出现合并症和多重并发症，重视生化和临床症状缓解，坚持药物治疗是关键：垂体生长激素瘤引起的肢端肥大症患者由于激素分泌异常、代谢功能紊乱等原因常合并糖尿病、心血管疾病、肌肉骨骼问题等多器官系统并发症，垂体腺瘤局部压迫或侵袭可致患者头痛、视觉功能障碍和腺垂体功能减退等，需要全面评估后进行多学科综合治疗【1】。本例针对患者复杂病情，坚持控糖、降压、调脂、抗骨质疏松症、甲状腺素替代治疗等综合管理及对症支持治疗，同时启用生长抑素类似物（SSA）针对性治疗，患者多重获益。
扭转难题，及时换用兰瑞肽ATG，控制瘤体，缓解临床症状，改善生活质量：患者垂体生长激素瘤手术切除后辗转诊治14年，应用伽马刀及醋酸奥曲肽微球20 mg皮下注射q4w治疗1年余，MRI影像提示病变进展，考虑醋酸奥曲肽未能明显控制病情进展，在给予对症治疗后，转换为醋酸兰瑞肽ATG 120 mg皮下注射q4w，1周后头痛压迫症状明显缓解，24周后垂体病灶缩小，患者随机GH为1.724 ng/ml，较前次测定结果降低43%，OGTT GH谷值＜1 ng/ml，症状缓解；继续兰瑞肽ATG 120 mg皮下注射q4w治疗11个月后，复查IGF-1达标（152 ng/ml），患者症状进一步缓解，生活质量明显改善。
03
安全经济，保障患者依从性：本例患者需要长期使用多种药物，经济负担重，且易影响依从性。兰瑞肽ATG 120 mg q4w抑制作用更强效、更持久，但不良反应发生率低，如较奥曲肽肠道胆石症发生率低、胃肠道症状轻微，有力保障了治疗依从性。
病例分享专家
王敏 主任医师
湖南省人民医院内分泌科
主任医师，医学硕士，硕士研究生导师
湖南省康复医学会骨科专业委员会委员
湖南省健康管理学会乳腺甲状腺健康管理专业委员会委员
专业领域：
各类内分泌疾病包括糖尿病、垂体疾病、
甲状腺疾病、肾上腺疾病、儿童性征发育异常等。
患者基本情况
本病例为一位女性患者，60岁。
主诉：视物重影、鼻翼肥大伴鞋码增大14年，血糖升高1年，行走不稳伴头晕1月。
现病史：患者14年前无明显诱因出现视物重影、鼻翼肥大，伴头晕头痛，有阵发性后颈部胀痛不适，伴肢端肥大、左侧肢体无力、左侧视野缺损、颞侧偏盲等不适。2009年外院确诊“垂体生长激素瘤”，予手术切除。术后患者头晕头痛、颈部胀痛、左侧肢体无力、视野缺损、颞侧偏盲症状均好转后出院。规律进行补充甲状腺素及降压治疗。
2022年3月患者因头晕头痛再发，伴左侧肢体无力、左侧视野缺损、颞侧偏盲等不适在外院诊断“垂体生长激素瘤复发”，予以伽马刀治疗，后行三次奥曲肽治疗（28天一次），患者症状缓解出院。
2022年5月21日、8月31日、12月7日先后3次因确诊垂体生长激素瘤13余年，术后未缓解入住我院我科。诊断为：“垂体生长激素瘤术后及放疗后未缓解”。予补充甲状腺素，辅以醋酸奥曲肽微球20 mg皮下注射，症状缓解出院。出院后继续补充甲状腺素，自2022年8月起患者每月皮下注射醋酸奥曲肽微球20 mg。
2023年5月15日，患者因无明显诱因出现行走不稳，脚踩棉花样感，伴轻度头晕、夜间鼾症、视物模糊，无肢体乏力、偏瘫、流清鼻涕头晕、头痛、恶心、呕吐、视物成双、视野缺损、溢乳、腹泻、血便、气促、胸闷、心悸、眼睑下垂等不适，为求治疗再次就诊于本院。
既往史：2007年9月于我院行“扁桃体摘除术+茎突截短术”；2011年于我院行“甲状腺次全切除术”；2012年在我院“行甲状腺瘤手术切除”；有“高血压病”病史10余年。长期规律补充甲状腺激素、降压治疗。否认肝炎、结核、疟疾病史，否认精神疾病史，否认外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
查体
2023年5月15日：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压150/97 mmHg，身高160 cm，体重59 kg/m2，体重指数26.2 kg/m2，心率78次/分。发育正常，营养良好，正常面容，神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作，问答切题，无面容丑陋、多毛、牙齿稀疏、眉弓外突、下颌前突、舌大、声音低沉、桶状胸，有鼻翼肥厚、唇稍厚、皮肤粗糙、指间关节粗大，全身皮肤黏膜未见黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。
辅助检查
表1 部分实验室检查结果
（点击放大）
2023年6月垂体MRI
2023年11月垂体MRI
图1 垂体MRI检查结果显示2023年11月垂体残余病灶较2023年6月有缩小
图1 患者随机GH检测结果
图2 患者IGF-1检测结果
诊治小结
垂体瘤术后仍有持续性疾病，须重视药物治疗：手术切除肿瘤是肢端肥大症患者的首选治疗方法，手术治疗后，仍有近一半肢端肥大症患者无法实现生化缓解，长期生化未缓解，患者全身多器官均会发生代谢紊乱，引起各系统出现严重的并发症。本例患者14年来相继发生糖尿病、高血压、心脏病、肾上腺皮质功能减退，同时伴有原发性甲状腺功能减退、骨质疏松症、睡眠呼吸暂停低通气综合征、高脂血症、肾囊肿、肝多发血管瘤等多种问题，需要进行全面评估，进行多学科综合管理，给予SSA治疗的目的在于控制肿瘤、控制或减轻临床症状，减少合并症，使GH和IGF-1控制达标，从而使肢端肥大症患者的健康状况实现全面提升。生化指标控制越严格，生存获益越明显。
及时转换治疗，抑制瘤体生长、改善生活质量：本例患者2年前伽马刀治疗后给予醋酸奥曲肽微球20 mg q4w注射治疗1年余，未规律监测生化指标，2023年5月患者出现头痛，垂体压迫症状加重，提示垂体生长激素瘤复发，住院后将原有SSA方案（奥曲肽20 mg q4w）改为醋酸兰瑞肽ATG 120 mg q4w治疗。使用兰瑞肽ATG 120 mg q4w治疗6个月后，复发的垂体生长激素瘤被明显抑制，复查垂体MRI显示垂体残余病灶明显缩小。患者随机GH（1.724 ng/ml）较上一次检测结果降低43%，OGTT GH谷值＜1 ng/ml，症状改善；继续使用兰瑞肽ATG 120 mg q4w治疗，2024年4月复查IGF-1达标（152 ng/ml），疾病控制稳定。
安全经济，性价比高，依从性好：对于侵袭性垂体生长激素大腺瘤，手术放疗后未缓解需要使用SSA的患者，启用兰瑞肽ATG治疗抑制作用更强效，持续性可能更好，可以作为难治性垂体生长激素大腺瘤手术和放疗后的首选治疗用药。
参考文献：
1.中国垂体腺瘤协作组. 中国肢端肥大症诊治共识（2021版） 中华医学杂志 2021;101（27）:2115-2126.
审批编号：SOM-CN-001822 ，有效期至2026-4
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