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一则特别的病例
撰文 | 小林不在家
患儿腹痛难忍就诊
小A是个13岁男孩，高高瘦瘦，平素身体健康，1天前进食较多较杂食物后出现腹痛，自诉全腹持续性刀割样痛，上腹部尤著，腹胀，伴呕吐胃内容物，排两次黄色水样便，呕吐排便后腹痛稍缓解，但仍难忍受，呼叫120送至我院急诊。
体格检查：T 36.5℃ P 124次/分 R 26次/分 BP 135/69mmHg H 172cm W 45kg，
体型消瘦，痛苦面容，全身未见皮疹，皮肤无黄染，腹部膨隆，无胃肠型，腹肌稍紧张，全腹压痛明显，上腹为著，麦氏点无反跳痛，墨菲氏征阴性，腹股沟区未触及包块，阴囊无红肿、无包块，肠鸣音稍减弱。心肺及神经系统查体无异常。
急诊查血常规无异常。随机血糖：6.7mmol/L。
抽丝剥茧，寻找腹痛病因
在临床上，常按照 P（诱因）、Q（疼痛性质）、R（疼痛放射）、S（疼痛严重程度）、T（疼痛时间/治疗情况）的顺序采集关于腹痛的病史及分析原因。
01P（诱因）：
小A进食较多较杂食物后起病，需警惕胃溃疡、胰腺炎、胆石症/胆囊炎、急性胃扩张、缺血性肠病、胃肠梗阻、功能性消化不良等。但既往体健，无类似腹痛发作，胃溃疡可能性小；另无发热，无黄疸，墨菲氏征阴性，无放射痛，胆石症/胆囊炎可能性小，可行腹部彩超或CT鉴别；胰腺炎可行淀粉酶、脂肪酶检查鉴别；急性胃扩张常见于长期不良饮食（经常性暴饮暴食）或长期情绪过度紧张、抑郁，导致正常的胃张力降低、功能受损，家人诉小A平素无暴饮暴食、性格开朗，不符合，但需警惕胃扭转、食管裂孔疝、脊柱畸形、环状胰腺等先天畸形也易诱发急性胃扩张，行CT可协诊；缺血性肠病（如肠系膜上动脉栓塞）、胃肠梗阻（如腹内疝、肠扭转），可行CT协诊；疼痛剧烈刀割样，功能性消化不良可能性小。
02Q（疼痛性质）：
小A腹痛为持续性刀割样痛，需鉴别中枢介导的腹痛综合征、胃肠梗阻、胰腺炎、胆石症、泌尿系结石、过敏性紫癜，中枢介导的腹痛综合征往往为慢性腹痛、反复发作，且与进食、排便等无关，疼痛部位弥散，难以准确定位，与小A表现不符，可排除；胃肠梗阻、胰腺炎、胆石症分析见上；无血尿，无腰痛，既往无相关病史，上腹痛为著，泌尿系结石可能性小，可行B超鉴别；以腹痛起病，无皮疹，过敏性紫癜依据不足，需进一步完善检查及观察，必要时可行胃肠镜检查。呕吐排便后腹痛稍缓解，要考虑上消化道梗阻、肠易激综合征甚至结直肠癌等，但既往无类似发作，且腹痛剧烈，肠易激综合征可排除，小A为少年且无相关家族史，疼痛剧烈，结直肠癌基本可排除。
03R（疼痛放射）：
小A腹痛无放射，不支持胰腺炎、胆石症、心绞痛、脾梗死等。
04S（疼痛严重程度）：
小A疼痛剧烈，无法忍受，需120送入院，要鉴别缺血性肠病、胃肠梗阻、急性阑尾炎/梅克尔憩室炎、主动脉夹层、腹股沟嵌顿疝、睾丸扭转，前三者可行腹部彩超及CT协助诊断，少数如腹内疝甚至需外科手术探查才得以确诊；主动脉夹层儿童罕见，小A既往体健，无先心病、遗传性结缔组织病史，无手术外伤史，疼痛无放射，可能性小，必要时可行D-二聚体、超声心动图甚至CTA协诊；腹股沟嵌顿疝既往常有疝囊脱出病史，且查体不支持，可排除；睾丸扭转常突发睾丸剧痛，向下腹放射，睾丸红肿，查体不支持，可排除。
05 T（疼痛时间/治疗情况）：
小A病程仅1天，既往无类似发作，无疑是急性腹痛，不支持功能性疾病、中枢介导的腹痛综合征等。
进一步完善检查
入院后查血胰腺炎二项、电解质、心肌酶四项、肝功八项、血乳酸、血肌酐及尿素氮、血脂、凝血全套均无异常。血尿酸：620.8umol/L。
进一步完善CT提示：肠系膜上动脉压迫十二指肠水平段并狭窄，以上十二指肠及胃腔梗阻扩张。
图1 CT：十二指肠及胃腔梗阻扩张（蓝色箭头）-作者图
图2 CT动脉造影：肠系膜上动脉与腹主动脉夹角约为17°（蓝色箭头）-作者图
Q
各位读者，看到这里，你知道小A的诊断是什么了吗？该如何治疗？
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责任编辑：月亮
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