急性失代偿肝硬化或慢性急性肝衰竭 （ACLF） 患者通常需要入住ICU以获得器官支持。据估计，2%-3%的ICU入院患者有肝硬化病史。入住ICU的ACLF患者死亡率高达36%-89%，具体取决于ACLF分级的严重程度和器官衰竭评分。
最近的研究表明，在过去十年中，肝硬化患者短期住院生存率有所提高。一项小型回顾性研究发现，当疾病严重程度匹配时，入住ICU的ACLF患者与没有肝病的患者有类似的短期结局。
然而，目前关于肝硬化或ACLF危重患者结局的数据主要集中在30天和90天死亡率等短期结局上，长期结局的数据很少。此外，目前可获得的数据主要来自于专业肝移植中心，这限制了研究结果的普适性，因为大多数危重病肝硬化患者可能是在这些中心之外接受治疗的。
目前，欧洲范围内没有关于不同ICU收治的肝硬化患者的特征和生存结局。虽然ACLF被认为是患者死亡的重要预测因子，但还可能有其他因素影响这些患者的结局，例如患者特征、并发症、诱发因素、器官功能衰竭等。
近期， 荷兰伊拉斯姆斯医学中心的Jubi de Haan教授团队于Journal of Hepatology发表了研究One-year transplant-free survival following hospital discharge after ICU Admission for ACLF in the Netherlands，评估了在荷兰所有ICU收治的危重病肝硬化患者出院后1年的无移植死亡率，并评估了ICU入院时的ACLF严重程度是否是患者预后不佳的独立风险因素。
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研究方法
我们进行了一项全国性的观察性队列研究，包括2012年至2020年间在荷兰入住ICU 的有肝硬化病史或肝硬化门静脉高压症并发症的患者。使用未调整的 Kaplan-Meier （KM） 生存曲线和调整后的Cox比例风险模型评估ICU入院时患者的ACLF严重程度对出院后1年无移植生存期的影响。
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研究结果
1) 患者的基线特征
研究队列共纳入3035 名患者。361例患者（11.9%）没有ACLF，227例患者 （7.5%） 在入住ICU 时为 ACLF 1 级，628 例患者（20.7%）为ACLF 2级，1819例患者（59.9%）为ACLF 3 级。
大多数患者为男性（66.6%），中位年龄为61岁（IQR 52-67），22.8% 患者的BMI 高于 30 kg/m2。共有49.7%的患者有一种或多种合并症，其中糖尿病（24.7%）最为普遍。
大多数（54.3%）在非学术医院住院。确诊感染（67.1%）或脓毒症（76.4%）在入住ICU时最为常见，其次是急性肾损伤（43.6%）、消化道出血（29.7%）和肝性脑病（13.1%）。需要机械通气或血管活性药物的患者比例随着ACLF的严重程度而增加。较高的ACLF等级与较高的血清肌酐和胆红素水平相关。此外，较高的MELD评分与较高的ACLF等级相关。
2) 3035例ICU收治患者的结局
ICU总死亡率为42.1%，住院死亡率为53.2%。ICU和住院死亡率均随着ACLF严重程度的增加而增加（P < 0.001）。ICU收治后估计的无移植总生存概率在第28天为0.43（0.42-0.45），第90天为0.37（0.35-0.38），1年为0.29（0.28-0.31）。
3) 与院内死亡率相关的因素
随着ACLF严重程度的增加，院内死亡风险也随之增加。与无ACLF的患者相比，ACLF-1、ACLF-2和ACLF-3患者的校正住院死亡比值比分别为2.52（95%CI 1.55-4.11）、4.89（95%CI 3.23-7.40）和11.29（95%CI 7.34-17.35）。感染、脓毒症以及入住ICU时较高的MELD评分与较高的住院死亡率相关。男性、慢性肾功能衰竭或透析与较低的住院死亡率相关。
4) 出院后 1 年无移植生存期
共有1420 名患者（46.8%）在入住 ICU后存活。在入住ICU后的一年内，35例患者（1.2%）接受了肝移植（LT），其中12例（0.4%）在初次住院期间接受了移植，7名（1.9%）在出院后没有ACLF的情况下接受了肝移植。随着ACLF严重程度的增加，接受移植的患者比例降低（P = 0.0074）。
出院后1年无移植生存期的总概率为0.61（95%CI 0.59-0.64）。无ACLF患者出院后1年无移植生存率为0.71（95%CI 0.66-0.76），ACFL为1级为0.60（95%CI 0.52-0.68），2级为0.65（95%CI 0.61-0.70），3级为0.53（95%CI 0.49-0.58）。
5) 与肝移植或死亡相关的因素
在ICU幸存者中，进行了多变量Cox回归分析，以确定与入住ICU后和出院后一年内肝移植或死亡风险增加相关的因素。
与无ACLF的患者相比，ACLF-1、ACLF-2和ACLF-3患者入住ICU后1年内的肝移植或死亡的校正风险比分别为1.49（95%CI 1.15-1.93）、1.84（95%CI 1.49-2.28）和3.11（95%CI 2.50-3.87）。
年龄增长、恶性肿瘤的存在以及入住 ICU 时较高的MELD评分与风险比增加相关，而男性和慢性肾功能衰竭或透析与入住 ICU 后一年内肝移植或死亡风险降低相关。
03
研究结论
在这项关于荷兰所有ICU收治的肝硬化患者结局的全国观察性队列研究中，我们有四个主要发现。
首先，大多数ICU入院患者包括ACLF 3级患者，表现出终末期器官衰竭。
其次，较高的ACLF分级和MELD评分与住院死亡率独立相关。
第三，在住院存活的患者亚组中，ICU入院时患者的ACLF等级与出院后1年无移植生存率没有独立相关性。年龄、恶性肿瘤和MELD评分与出院后1年无移植生存期密切相关。
最后，我们的研究结果表明，只有一小部分因ACLF而入住ICU的患者在一年内接受了肝移植。
思 考
本研究发现那些在住院期间幸存下来的患者，在入住ICU时评估的ACLF严重程度对出院后的一年无移植生存率没有重大影响。我们发现年龄，恶性肿瘤的存在和肝病的严重程度在影响出院后一年无移植生存率方面起着更突出的作用。这些发现强调了在评估危重肝硬化患者的长期预后时，要关注其他并发症和肝病严重程度。此外，只有一小部分因ACLF而入住ICU的患者在一年内接受了肝移植。未来的研究应探讨改进肝移植的转诊、筛查和评估过程是否可以改善ACLF患者的长期预后。
文献索引：Haan D J ,Termorshuizen F ,Keizer D N , et al.One-year transplant-free survival following hospital discharge after ICU Admission for ACLF in the Netherlands.[J].Journal of hepatology,2024.
来源：医脉通肝脏科