在最新的医学研究中，专家们探讨了在肝脏移植前使用免疫检查点抑制剂治疗晚期肝细胞癌的潜力和成效。尽管肝移植是根治性方法，但一线系统治疗尤其是新兴的免疫疗法已展示了延长生存期的潜力。然而，这类疗法在移植前使用的临床数据仍较为有限。通过详细记录三个病例研究，展示了患者在接受肝脏移植前使用阿替利珠单抗+贝伐珠单抗或伊匹木单抗+纳武利尤单抗等治疗的过程及其临床结果。结果表明，这些治疗方法不仅有助于控制肿瘤负担，还未对移植后的器官功能产生负面影响，从而为未来的治疗策略提供了重要的临床依据。表明在适当的临床条件下，免疫检查点抑制剂可能作为移植前的桥接疗法。
对于局部肝内肝细胞癌，肝移植是终极的根治性治疗。米兰标准主要用于评估移植适应症，其预测在单个肿瘤小于5厘米或最多三个肿瘤均小于3厘米且无大血管侵犯的患者中复发风险较低。对于超出米兰标准的肝细胞癌患者，可通过局部区域和系统治疗方法来降期，而符合米兰标准的患者则可接受同样的治疗以控制疾病，等待器官移植。
案例一
基本信息：
68岁，男性，因新发黄疸和腹水被诊断出代偿性肝硬化。
疾病历史与诊断：
患者被诊断为失代偿性肝硬化，表现为新发黄疸和腹水。
磁共振成像揭示了肝脏右叶多发病灶，最大的达2.5厘米，符合肝细胞癌。
该患者有长期的酒精使用史，并在诊断时有活跃的丙型肝炎病毒感染。
治疗与疗程：
患者成功地使用索磷布韦、维帕他韦治疗了丙肝。
随后的一年里，磁共振显示病变增大并出现新的五个病灶。
他的肝功能进一步恶化，腹水对利尿剂治疗反应不佳，需每两周进行一次腹水抽吸。
鉴于患者的ECOG状态为0，AFP为3，Child-Pugh等级为B，患者开始接受阿替利珠单抗和贝伐珠单抗的系统治疗。
治疗效果与进展：
经过7个周期的免疫治疗，并更换了利尿剂从氨氯地平到螺内酯，患者的肝功能显著改善，腹水也得到了控制。
他在接受免疫治疗期间没有出现任何免疫相关副作用。
尽管肿瘤总负担在影像学上有所增加，由于腹水消退，患者被认为适合接受局部控制的Y90放射治疗。
肝脏移植与结果：
患者在肝脏最大病灶注射玻璃微球后，肿瘤于一年内复发。
他随后接受了肝脏移植。
移植后，患者未出现任何术后并发症，自移植以来肝功能良好，没有排斥或衰竭的迹象。
案例二
基本信息：
58岁，男性，因丙肝导致的复发性肝细胞癌接受治疗。
疾病历史与诊断：
患者最初因丙肝感染和肝细胞癌接受了左叶部分切除手术和抗病毒治疗。
六年后的监测超声显示左叶肝脏有低回声病灶。
磁共振成像确认了肝细胞癌复发，并发现至少9个病灶，最大的直径为2.2厘米。
治疗与疗程：
初始接触到的阿替利珠单抗和贝伐珠单抗治疗因项目关闭而无法继续，患者随后参加了一项纳武单抗和伊匹单抗的临床试验。
患者的ECOG状态为0，AFP为8，Child-Pugh等级为A。
患者共接受了四个周期的纳武单抗和伊匹单抗联合治疗，后因不良反应调整为单药纳武单抗治疗，再接受了三个周期。
不良反应与管理：
在接受免疫治疗期间，患者发展出甲状腺功能减退和中枢性肾上腺功能不全，需要每天服用左甲状腺素和氢化可的松。
病情在整个治疗期间保持稳定，无新病灶或既有病灶扩大。
肝脏移植与结果：
患者于移植前两天接受了最后一次纳武单抗治疗。
移植使用的是丙肝阳性的捐献者肝脏，移植时也检出了患者的乙肝核心抗体阳性。
移植后，患者接受了乙肝和丙肝的治疗，肝功能优异，无急性肝衰竭、血栓或排斥反应。
案例三
基本信息：
37岁，男性。
疾病历史与诊断：
患者因乙肝导致的肝硬化发展为肝细胞癌。
初始诊断为早期肝细胞癌，肿瘤位于肝脏第二段，直径为1.4厘米。
患者接受了开放式部分肝切除和胆囊切除手术，术后发现肿瘤切缘阳性，需进行修复手术。
治疗与疗程：
术后六个月的MRI和PET显示肝脏第五段新出现一3.75厘米的肿块。
在等待肝脏移植期间，患者通过慈善获取项目开始接受阿替利珠单抗和贝伐珠单抗的免疫治疗。
他的ECOG状态为0，AFP为2143，Child-Pugh等级为B。
患者共接受了6个疗程的免疫治疗，期间未发生不良事件。
治疗效果与进展：
随访MRI显示肿瘤大小从3.5厘米×3.2厘米×3.3厘米缩小至1.9厘米×2.2厘米×1.9厘米。
患者进一步接受了定向立体放射治疗，总剂量50Gy，分5次处理。
在完成最后一次免疫治疗后7天，患者进行了肝脏移植。
肝脏移植与结果：
移植后18个月，患者的肝功能保持良好，无急性肝衰竭、血栓形成或排异反应。
总结
这三个病例展示了作为肝脏移植桥接疗法的免疫治疗新方案。病例1和病例2在接受系统治疗前不符合米兰标准，因此原本不符合肝移植资格。相反，病例3在治疗前就符合肝移植的米兰标准。尽管在肿瘤负荷的影响上表现出差异性，所有三个病例在移植后均展示了最小的并发症和良好的移植结果，没有发现与伤口愈合相关的问题。尽管病例2中出现了需要长期管理的自身免疫介导的内分泌病变，整体上免疫治疗被证明是安全的，表明在移植前使用免疫检查点抑制剂是可行的。
参考文献
Ohm H, Khwaja R, Karachiwala H. Immunotherapy before liver transplant in unresectable hepatocellular carcinoma: a case report. J Gastrointest Oncol. 2023;14(6):2644-2649. doi:10.21037/jgo-23-634
来源：国际肝胆资讯