维护医保基金使用安全、降低浪费、打击骗保行为，是国家医疗保障局成立之后的重点工作。在医保部门的持续推动下，专项整治从单打独斗到协调联动，从被动应战到主动出击，从点上整治到面上治理，从案件查办到机制建设，综合治理的良好态势初步形成，医保基金使用的生态环境得到改善，骗保行为在一定程度上得到遏制。
■林春霞
近日，国家医疗保障局等六部门联合印发了《2024年医保基金违法违规问题专项整治工作方案》（以下简称《方案》），将在全国范围开展医保基金专项整治工作。
此次专项整治将重点聚焦以下方面：一是聚焦虚假诊疗、虚假购药、倒卖医保药品等欺诈骗保违法犯罪行为，并开展严厉打击。二是聚焦医保基金使用金额大、存在异常变化的重点药品耗材，动态监测基金使用情况，重点查处欺诈骗保行为。三是聚焦骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗等重点领域，全面开展自查自纠。此外，骗取生育津贴、隐瞒工伤骗取医保基金、冒用已故人员参保身份骗保等也将是打击重点。
国家医疗保障局等六部门联合印发《方案》，并聚焦以上重点进行整治，这体现了国家对民生领域问题的重视。医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”。近些年，一些不法分子在利益驱动下，利用各种手段骗取或过度使用医保基金，特别是倒卖医保药品的顽疾一直未除，其涉及的地域广、涉案的金额大、参与人员众多，并逐步呈现链条化、系统化及专业化等特征。此外，部分门诊虚开处方、药店空刷医保卡套取医保基金、将保健品等串换为医保目录内的药品等虚假购药行为的发生概率也在增加。这些欺诈骗保的行为，不仅降低了医保基金的使用效能，影响了医保基金安全，也严重损害了人民群众的切身利益，必须加以严厉打击。
近年来，国家高度重视医保基金安全，针对人民群众反映强烈的问题，聚焦基金监管的重点难点问题持续推进系统治理。比如，在专项整治方面，医保基金飞行检查已连续开展了5年，特别是在2023年，重点聚焦定点医疗机构、零售药店、医保经办机构内控管理三大领域在全国开展飞行检查，并综合应用智能审核、智能监控、大数据监管等现代信息技术手段，使监管的精准性、实效性整体得以提升。而在政策措施方面，《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》《关于加强医保基金使用常态化监管的实施意见》的出台，为依法开展飞行检查提供了制度基础，同时也表明专项整治进入了常态化。
维护医保基金使用安全、减少浪费、打击骗保行为，是国家医疗保障局成立之后的重点工作。在医保部门的持续推动下，专项整治从单打独斗到协调联动，从被动应战到主动出击，从点上整治到面上治理，从案件查办到机制建设，综合治理的良好态势初步形成，医保基金使用的生态环境得到改善，骗保行为在一定程度上得到遏制。
首先，在部门联动方面。从最初的三部门到现在的六部门联合整治，行政执法与刑事司法进一步有效衔接，部门监管合力逐渐形成。
其次，在整治重点方面。从“假病人”“假病情”“假票据”延伸到了隐藏在真实诊疗行为中的违法违规行为，也延伸到了医院的重点领域、重点药品，其监管内涵不断拓展。
最后，在监管方式方面。自2019年国家医疗保障局在全国32个省份开展智能监管示范建设，到2023年推动全国各地医保信息平台运用医保智能监管体系，推进智能审核和监控工作。从人工抽单式现场审查到现代信息技术手段的综合应用，进一步实现了事前提醒、事中审核、事后监管的全流程防控，对打击骗保行为发挥了有效作用。
然而，医保领域的违法违规问题具有历史性、广泛性、顽固性等特点，特别是骗保手段的隐蔽性也在变强，处理难度也在加大，“跑冒滴漏”的现象仍然存在。此外，随着医保改革深入推进，基金监管也将面临新情况和新问题。
此次六部门联合专项整治医保基金违法违规问题，既突出了“严”字当头、又形成了部门合力，同时又依托数字赋能实现“一张网”监管。通过综合整治，旨在对骗保以及违规使用医保基金的各类行为形成严厉打击的高压态势，确保今后医保基金使用更加安全、高效、合理，切实守好人民群众的“看病钱”“救命钱”。
本文图片来源：摄图网
总 监 制丨王 辉 车海刚
监 制丨李丕光 王彧 刘卫民
主 编丨毛晶慧 编 辑丨邹 朵