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中国食物过敏的规范诊疗从AAF开始
摘要
牛奶蛋白过敏（cow’s milk allergy，CMA）是涉及全世界婴幼儿健康的重要公共卫生问题。患儿多表现为特异性皮炎、拒奶、腹泻和便血等皮肤和胃肠道症状，病情严重者可发生严重过敏反应。欧洲儿科胃肠病学、肝病学和营养学会（ESPGHAN）依据 CMA 诊断、治疗和预防的现有证据，对 2012 年发表的《儿童牛奶蛋白过敏的诊断方法和治疗原则》应用指南进行了更新，并发布牛奶过敏诊断、管理和预防的最新立场文件。文件中提到，不同国家对CMA诊疗期间替代配方有不同的选择。
澳大利亚、巴西、土耳其等国家的实践经验证实起始使用AAF管理CMA患儿具有绝对的经济优势。依据大陆国情对氨基酸配方（amino acid formula，AAF）和深度水解配方（extensively hydrolyzed formula，eHF）两类配方粉开展的药物经济学研究发现，相较于eHF，起始使用AAF替代喂养对于大陆CMA患儿治疗性价比更高。中国《食物过敏相关消化道疾病诊断与管理专家共识》与《儿童特应性皮炎相关食物过敏诊断与管理专家共识》均推荐CMA诊断性饮食回避中应使用AAF，中国的食物过敏管理方案应该从AAF开始。
1. ESPGHAN最新立场文件注明：不同国家对CMA诊疗期间替代配方有不同的选择
2024年2月，ESPGHAN发布了关于牛奶蛋白过敏的诊断、管理和预防的新版立场文件（以下简称“立场文件”）[1]。立场文件由比利时、德国、瑞典、意大利、法国、罗马尼亚、西班牙、以色列、波兰、挪威和英国的13位知名儿科营养学专家共同编撰，代表了欧洲婴幼儿牛奶蛋白过敏领域的前沿观点。
立场文件指出，AAF和eHF可作为牛奶蛋白过敏患儿的替代食品。临床研究显示，AAF 和 eHF 替代喂养均可缓解过敏症状，提高患儿舒适度，并促进其对牛奶蛋白产生耐受性[2]。
立场文件中也明确提到，基于不同的实践经验，不同国家对优先选择哪一种替代喂养配方有不同的考量。由于人口，医疗环境，生活习惯差异等，不同国家和地区应根据当地实际情况进行食物过敏实践管理[3]。2022年国际过敏组织（WAO）最新指南指出[4]，选择替代配方需充分考虑其在不同国家的经济差异及在医保政策背景下的适用性，其中性价比是重要的考量因素之一。因此从药物经济学的角度评价AAF 和 eHF两种治疗方案是值得深入探讨的重要课题。
2. 从药物经济学角度看：中国、澳大利亚、巴西、土耳其、起始使用AAF更具经济优势
Vandenplas教授在2007年的CMPA专家共识中就提及：由于各个国家和地区的价格和医保政策不同，AAF与eHF的成本收益很难阐述，需根据各地的实际情况进行选择[5]。
根据英国国家医疗服务体系NHS特殊用途婴儿配方的成本比较文件，AAF 在英国的价格是 eHF 的 3 倍[8]。相比之下，大陆 AAF 和 eHF 均为自费产品，市场价格差别小。且医疗环境、诊疗流程、基础治疗等各方面也和欧美有较大差异，所以不能完全照搬国外经验指导大陆的临床实践[2]。
大陆《食物过敏相关消化道疾病诊断与管理专家共识》[9]与《儿童特应性皮炎相关食物过敏诊断与管理专家共识》[10]指南推荐诊断性食物回避期间使用AAF 2-6周，中国的食物过敏管理方案应该从AAF开始。
2023年，周慧君等人根据大陆国情，首次从成本和效果两方面综合对比评估起始使用AAF或eHF对CMA患儿疾病膳食管理的经济性，研究结果发表在国内药物经济学权威期刊《中国卫生资源》杂志上[2]。研究结果映证了中国专家共识首推AAF的正确性。该研究以大陆2岁以下CMA患儿为对象，研究结局指标包括治疗经济成本和治疗效果评估。
研究结果显示，大陆 CMA 患儿起始使用 AAF 替代喂养平均 7.15 月可获得牛奶蛋白耐受，而起始使用 eHF 则平均需要 10.5 个月。在接受特殊医学配方粉治疗过程中，使用 AAF 的患儿2岁前奶粉、诊疗及家庭护理等总成本平均为 23 455 元，远低于使用 eHF 的患儿的成本（不含乳糖和含乳糖的 eHF 总成本则分别为 30 592 和 31 337 元）。可见起始使用AAF治疗CMA相比eHF，既节约成本且效果好，是经济性评价中的优势方案[2]。
澳大利亚、巴西、土耳其等国家的实践经验也证实起始使用 AAF 治疗当地 CMA 患儿具有绝对的经济优势[2]。一项2009年澳大利亚研究表明，使用AAF作为CMA的初始治疗方案可节省医疗资源，并用到儿科医疗保健系统内的其他工作中[6]。一项2016年巴西研究表明，在诊断性食物回避中使用AAF，是一种符合药物经济学的诊断方法，其成本较低，并可延长患儿保持无症状的天数[7]。根据2018年3月有效的土耳其货币价值，AAF和eHF治疗CMA儿童两年的费用分别为9505 TL和9582 TL，据此2019年土耳其CMA诊疗指南推荐AAF作为CMA的一线管理方案[3]。
3. 从实际国情出发：中国的食物过敏管理应从AAF开始
食物过敏的管理目标一是持续缓解症状，二是恢复正常饮食[11]。停止过敏原刺激，避免症状反复是改善过敏的基础，而适当引入食物抗原，诱导耐受，帮助恢复正常饮食是理想结果。
食物过敏存在6个月高致敏期，再次接触过敏原可能导致症状反复[12]。彻底回避过敏原，避免产生症状，有利于肠道屏障修复和免疫系统成熟[13-14]。AAF是100%无食物蛋白过敏原的配方，真正做到彻底回避过敏原，帮助快速且持续缓解过敏症状[15]。而eHF存在残存肽链，仍具有致敏性，有近30%过敏患儿不耐受eHF，轻中度患儿也可能对eHF不耐受，导致症状反复[16]。
过敏患儿恢复正常饮食指的是进食食物抗原后完全不诱发临床症状，即所谓的口服耐受状态[17]。通过摄入完整食物蛋白并逐渐增加剂量可以帮助促进免疫发育，诱导耐受形成[18]。牛奶蛋白降解后分子量降低且空间结构被破坏，这就导致AAF和eHF在降低致敏性的同时失去了诱导耐受的能力[19]。而辅食中含有多样的整蛋白，可以促进婴幼儿口服耐受的建立[20]。一项临床研究中，166例CMPA患儿接受6个月的氨基酸配方喂养后顺利添加辅食，患儿临床过敏症状显著改善，且76.51%实现口服耐受，表明AAF喂养使CMA患儿在有效缓解症状的同时实现良好的自身免疫发育成熟[21]。
综上，AAF在中国具有其他配方无法比拟的三大优势：彻底无敏、更快耐受、节约成本。AAF是最适合中国食物过敏宝宝及其家庭的优选配方。
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参考文献：
1. Vandenplas Y, et al. An ESPGHAN position paper on the diagnosis, management and prevention of cow's milk allergy. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2023 Jul 26.
2. 周慧君, 王薇, 王沛. 大陆牛奶蛋白过敏患儿配方粉替代治疗方案的经济学评价[J]. 中国卫生资源, 2023, 26(5): 452-461.
3. Guler N, et al. Allergol Immunopathol (Madr) 2020;48:202–10.
4. Muraro A,et al. World Allergy Organ J. 2022 Sep 7;15(9):100687.
5. Vandenplas Y, et al. Arch Dis Child. 2007 Oct;92(10):902-8.
6. Guest JF, et al. Curr Med Res Opin. 2009 Feb;25(2):339-49.
7. Morais MB, et al. J Med Econ. 2016 Dec;19(12):1207-1214.
8. Basildon and Thurrock University Hospitals. APPROPRIATE PRESCRIBING OF SPECIALIST INFANT FORMULAE.
9. 中华医学会儿科学分会消化学组. 食物过敏相关消化道疾病诊断与管理专家共识 [J] . 中华儿科杂志,2017,55 (07): 487-492.
10. 中国医师协会皮肤科医师分会儿童皮肤病专业委员会, 中华医学会皮肤性病学分会儿童学组, 中华医学会儿科学分会皮肤性病学组. 儿童特应性皮炎相关食物过敏诊断与管理专家共识 [J] . 中华皮肤科杂志,2019,52 (10): 711-716.
11. Giovannini M, et al. Ital J Pediatr. 2014 Jan 3;40:1.
12. Vitaliti G, et al. Ital J Pediatr. 2012 Jul 23;38:35.
13. 马琳, 申昆玲, 夏晓玲等. 肠内营养粉剂治疗食物蛋白过敏婴儿有效性及安全性多中心临床研究[J]. 中国实用儿科杂志, 2012,27(10): 766-769.
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15. Koletzko S, et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2012;55(2):221-9.
16. Meyer R, et al. J Allergy Clin Immunol Pract. 2018 Mar-Apr;6(2):383-399.
17. Vickery BP, et al. J Allergy Clin Immunol. 2011 Mar;127(3):576-84.
18. Burks AW, et al. N Engl J Med. 2012 Jul 19;367(3):233-43.
19. 陈同辛.宝宝牛奶蛋白过敏国内外指南解读—更好地识别、诊断和治疗[J].临床儿科杂志,2018,36(10):805-808.
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