肝癌外科手术切除技术的再认识

作者：刘青光, 宋涛, 王欢欢

文章来源：中华消化外科杂志, 2024, 23(1)

摘要

肝癌目前仍是威胁大陆人民生命健康的重大疾病。肝脏储备功能良好的早期肝癌，手术切除仍然是首选治疗手段。在过去的几十年中，随着外科手术理论的完善，手术技巧提高及手术设备的改善，肝癌切除术取得长足发展。但是，目前学术界对是否需选择解剖性肝癌切除、手术切缘如何抉择、肝脏“流域学说”下手术方式的设计、吲哚菁绿荧光成像技术在肝癌切除术中的使用等仍然存在不同认知。笔者全面回顾上述焦点问题的研究现状和肝癌切除术的研究进展，旨在为外科医师选择更安全合理的手术方式提供参考。

在肝癌众多治疗方法中，外科手术切除治疗仍然是使患者获得长期生存的最重要方法。肝脏储备功能良好的中国肝癌分期Ⅰa期、Ⅰb期和Ⅱa期肝癌患者中，手术切除仍然是首选治疗手段。近年来随着外科手术理论的完善，手术技巧提高及手术设备的改善，肝癌外科治疗的有效性和安全性得到极大提高，但是关于肝癌外科手术施行方式仍然存在不同认知。笔者梳理上述焦点问题的研究现状，以供读者更好地了解肝癌切除术的研究进展和选择更安全合理的手术方式。

一、解剖性肝切除术能否为肝癌患者带来获益

肝切除术是肝癌的一种公认的治疗选择，但是否需选择解剖性肝切除术仍然是一个有争议的话题。解剖性肝切除术是指完整切除解剖上相对独立的亚肝段、肝段或联合肝段的手术技术，是以肝脏分段为基础进行的肝切除术，与沿肿瘤边界一定切缘的非解剖性肝切除术相对应。Makuuchi等提出解剖性肝切除术应包括4个步骤：（1）通过染色技术或血流阻断法标记肝脏表面的肝段边界。（2）超声检查引导下以该肝段标志性静脉为边界行肝实质切除。（3）充分暴露（全暴露）肝断面具有重要意义的静脉。（4）结扎肝段根部附近Glisson系统。近年来在充分认识肝内外脉管的解剖特征和肝脏3D重建技术的帮助下，解剖性肝切除术难度明显下降，但是解剖性肝切除术能否为肝癌患者生存带来获益一直存在争议。

Moris等的研究结果显示：与非解剖性肝切除术组比较，解剖性肝切除术组患者在术后1、3、5年无瘤生存方面获益，但两组总生存时间比较，差异无统计学意义。Eguchi等报道在肝癌患者中施行解剖性肝切除术，依据肿瘤特征（肿瘤大小、微血管侵犯）进行亚组分析后，结果显示：在单发肿瘤长径<2 cm、2~5 cm、>5 cm的肝癌患者资料中，只有肿瘤长径为2~5 cm患者施行解剖性肝切除术后，其无瘤生存率获得明显提高，在其他组别中并未见到解剖性肝切除术优势。但是也存在不同的研究结论，Shin等总结5 086例肝癌切除术患者资料，其中行解剖性肝切除术2 496例，行非解剖性肝切除术2 590例，研究结果显示：解剖性肝切除术组与非解剖性肝切除术组患者1年总生存率比较，差异无统计学意义，而解剖性肝切除术组3年和5年总生存率均优于非解剖性肝切除术组；解剖性肝切除术组1、3、5年无复发生存率均显著优于非解剖性肝切除术组，且解剖性肝切除术组肝内局部复发率和多次复发率均低于非解剖性肝切除术组。

已有研究结果显示：肝癌患者伴恶性生物学行为（门静脉播散、微血管侵犯）行解剖性肝切除术，其2、3、5年无复发生存率均显著优于非解剖性肝切除术。上述研究结果显示：肝癌患者可以从解剖性肝切除术中临床获益，施行解剖性肝切除术的患者可以获得更长的无瘤生存时间，部分患者还可以在总生存时间获益。因此，在《腹腔镜肝切除术治疗肝细胞癌中国专家共识（2020版）》中指出：在条件允许情况下（手术综合能力较强、肿瘤长径为2~5 cm、边界不清晰、术前判断有脉管侵犯可能、肝脏质地及全身情况好等），应优先选择施行腹腔镜解剖性肝切除术，手术方式包括亚肝段、肝段及联合肝段切除术，以肿瘤为中心的荷瘤门静脉流域亚肝段联合切除以及肝静脉引流区域切除术等。同时2018年欧洲肝脏研究学会肝细胞癌临床实践指南也明确指出：基于现有证据仍然认为解剖性和非解剖性肝切除均为可手术切除肝癌患者的可选手术方式。

笔者认为：在临床实践中出现如此众多研究结论不一致甚至矛盾的现象，其原因在于临床实践中众多混杂因素影响，比如不同人群肝癌流行病学特征的差异，术前不同影像学检查灵敏度和特异度对肿瘤分期判断的影响，不同研究中手术技巧对手术质量的影响，术后不同系统治疗方案对肿瘤复发和病程演进的影响程度等因素均会对患者总生存时间等研究终点产生影响。因此，患者基线特征一致，手术干预程度相当，后期治疗方案一致的多中心、前瞻性高质量临床研究是验证肝癌治疗中解剖性肝切除术与非解剖性肝切除术孰优孰劣的唯一途径。

二、手术切缘如何选择

无论解剖性肝切除术抑或非解剖性肝切除术，保证恰当的安全切缘对于肝癌患者预后都有重要的临床意义，国内外研究发现保证肝切除手术切缘宽度对降低术后复发率和提高生存率具有重要意义。肝癌的手术切缘是指肝切除时肝断面至肿瘤边缘的最近距离。切缘被分为R0、R1和R2。肝癌切除术的基本原则主要包括2个方面：（1）彻底性，即完整切除肿瘤，使切缘无残留肿瘤。（2）安全性，即保留足够功能肝组织（具有良好血供以及正常的血液回流和胆汁分泌与排泄），以满足术后肝功能代偿的需要，尽可能降低手术并发症发生率与手术死亡率。

手术切缘宽度是保证肿瘤切除彻底性和安全性的关键环节。从肝癌根治的彻底性角度考虑，切缘越宽越好，但是由于大陆大部分肝癌患者合并肝硬化或慢性肝病，如果切缘宽度太大，无瘤肝组织切除太多，则肝功能难以代偿。这显著增加手术危险性和术后肝衰竭发生风险，而过度的窄切缘则可能达不到根治效果，剩余肝脏易有微小癌灶残留。Lin等的研究结果显示：肝脏切缘距肿瘤边界≥1 cm患者的术后1、3、5年总生存率及无瘤生存率均优于切缘距肿瘤边界<1 cm的患者。

多数学者推荐：肝癌切除术切缘距肿瘤边界≥1 cm，部分学者提出1、2、5 cm是区分早期肝癌预后的最佳分界值。然而，由于肝脏解剖、肝病背景、肿瘤生物学行为等的特殊性，手术切缘距离肿瘤病灶多远才能完全切除癌周肝组织内的微转移灶而达到R0切除的效果，以及R0的病理学认定标准及其与术后复发的确切关系等，临床上尚未完全达成共识。大陆《原发性肝癌诊疗指南（2022年版）》指出：肝脏的手术切缘距肿瘤边界≥1 cm可视为根治性切除；如手术切缘距肿瘤边界<1 cm，则切除的肝断面组织病理学检查无肿瘤细胞残留，才可视为根治性切除，这比较符合目前肝癌临床工作实际，但需要病理科医师的密切配合与支持。因此，手术切缘的选择需要更加强调个体化，尤其需要重点关注肿瘤因素（肿瘤大小、包膜完整度、微血管侵犯等）和手术方式。

Zhou等的研究结果显示：极早期肝细胞癌（肿瘤长径<2 cm的单发肝细胞癌），无论解剖性肝切除术或非解剖性肝切除术，宽切缘切除均具有预后优势；对于肿瘤长径为2~5 cm的肝细胞癌患者，宽切缘切除更具生存优势；对于大肝癌（肿瘤长径>5 cm）患者，切缘的宽窄和手术方式对于预后影响无显著差异。

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