（人民日报健康客户端记者 谭琪欣 王艾冰）1月28日，“回流医保药被洗白销售”词条登上多个社交平台热搜。据央视新闻披露，近日，云南查获一起涉案金额高达两亿元的倒卖医保药案件，在这一案件中，嫌疑人教唆参保患者短时间内在多地、多个医院开具药品，而这些患者，几乎都是患尿毒症或其他种类特殊病、慢性病的患者。
非法药贩子团伙为何会瞄上医保药？多位受访专家在接受人民日报健康客户端采访时指出，监管机制尚不完善是导致这一现象的主要原因之一，一方面，慢病特病患者门诊报销幅度大，而且大部分常用药品可适用长处方，最多可开出12周的药量，过量用药和足量用药界限不明晰；另外一方面，目前全国范围内门诊慢病特病的准入、审核缺乏统一明确的法律法规规范，门诊慢病特病资质审核“只进不出”。
云南普洱市医保经办机构数据显示异常处方数达5247张。央视节目截图
门特慢病报销幅度最高可达90%以上，患者资质审核及监管无统一标准
人民日报健康客户端记者查询各地门特慢病规定发现，目前全国各地门诊慢特病报销待遇均比普通门诊要高，部分退休慢病患者门诊报销幅度可达90%以上，且对于部分常用药品，医师可根据患者情况开具4-12周的处方，但现阶段，各地的门特慢病病种数量、慢病认定程序以及管理存在较大差异，审核“松紧”程度不一。
根据云南2020年发布的《关于统一全省基本医疗保险门诊特殊病慢性病病种管理服务工作的通知》，目前云南门诊特殊病共15种病种，门诊慢性病共25种病种，门诊报销支付比例高于普通门诊，最高可达90%左右。
同年，云南将以往由医保经办机构根据住院证明、服药史等各类证明材料进行确认备案和定期复核，简化为根据定点医疗机构具备资质的医师，按诊疗规范诊断出具的特殊病、慢性病诊断书办理备案，并在医保窗口即时办，一律取消以往各类门诊特殊病、慢性病确认材料和盖章证明。同时为方便患者，取消了门诊特殊病、慢性病用药量限制，逐步放开了门诊特殊病、慢性病患者选点就医购药的规定。
在北京，特病共有17种，参保人须持定点医疗机构出具的特殊病种诊断证明及《北京市医疗保险特殊病种备案申报表》到参保区经办机构办理备案手续，并选定1-2家定点医疗机构就医，退休人员最高可报销90%；而在广东，52种门特疾病实施备案管理，由定点医疗机构对参保人直接予以审核确认，并上传至医保信息系统备案，不同病种报销比例不同，最高可达95%，患者定点医疗机构原则上一年可按需更换一次。
门诊慢特病基金使用监管难度大
案件倒卖的肾病治疗药物之一——海昆肾喜胶囊。央视节目截图
“随着慢病病种不断扩容，虽然诊疗难度和单次医疗费用要明显低于住院，但其实门诊慢特病的诸多特点（如疾病特点/用药特点/疾病人群主要人群为老年等）均决定了其管理难度实则高于住院诊疗，也决定了门诊慢特病基金使用监管难度大。”1月28日，一位长期研究医改政策的专家告诉人民日报健康客户端记者，门诊慢特制度内涵较为复杂，与住院诊疗相比，门诊慢特病患者的诊疗方案由医务人员在医疗机构完成的，但其执行环节却高度依赖患者自身，诊疗过程的闭环管理无法形成，由此可能带来系列的风险。
他进一步提到，因具备慢特病资格且相关费用由医保基金承担，参保人无论是否真的需要或使用了该种药物，都会定期在医疗机构足量甚至过量开药，监管不到位时，容易滋生超剂量重复开药甚至倒卖药品的乱象。
在整个事件中，长期关注医保基金监管的医法汇创始人张勇律师也关注到了大陆门诊慢病特病制度碎片化带来的隐患。“慢病患者人数多，治疗周期长，违规开药行为隐蔽，未来随着门诊跨省直接结算覆盖范围的扩大，涉及的医保基金监管数量会更加庞大，缺乏相关的监管法律依据，且参保人、医务工作者对这一医保政策掌握不足、信息化程度低，给医保经办机构和定点医疗机构的工作管理带来了很大的困难。”
建议完善全国层面监管机制
“若全国能统一系统及药品管理，对患者尤其是慢病特病用药的品种和用量进行监管，就可以提前有效规避一些问题。”某医保监管专家告诉人民日报健康客户端记者，前些年开始，北京就出台了相关政策，监测患者用药用量，一旦出现超量拿药会进行提醒及控制，建议各地也要出台相关管理措施；另外，建议各地统一慢病报销的政策，更清晰、规范的管理慢病患者的药品用量。
张勇也建议，国家层面应加快出台统一的门诊慢病特病准入、用药监管的政策规范路径，其次，案件持续多时才被发现，一定程度上体现了深入推进区域医保信息化建设，实现医保经办机构与定点医疗机构信息互联互通迫在眉睫。“基层医保经办机构监管人手有限，随着国家医保信息平台全面上线，各地要进一步优化医保信息系统，在此基础上构建起更加便捷高效、安全顺畅的上传结算网络，实现门诊慢特病结算信息化处理，在逐步完善门诊慢特病诊疗和药品目录的同时，真正实现门诊慢特病医保支付信息化管理。”
上述专家还提到，此次医保药品回流案件的主体主要是慢病患者，如何在尊重临床用药规律的基础上界定用药是否过量、是否存在骗保行为，是下一步制定相关的门特慢病监管规范时难以回避的问题。
“从以往的骗保案来看，虽然参保人参与的骗保案的个案金额都不大，但是占比之高必须引起重视。一方面必须加强对参保人的宣教，对于主观故意存在滥用基金倒卖药品的参保人加大惩罚力度，考虑终身取消参保资格，金额较大的应考虑移交相关办案机构处理，树立典型。”张勇建议，此外，医院门诊慢特病精细化管理水平须逐步提升，对门诊慢特病资格待遇人群，结合门诊慢特病病种名称、临床诊断、药品种类，确定其年度药品品规及最大用量，并在院内门诊信息系统中维护用药周期、累计用量、年度剩余药量、重复用药拦截等功能，确保其门诊用药符合用药原则及指南。