为何患者偏好SWL：当前尿石症指南未满足的需求：系统评价

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Pauchard, F., Ventimiglia, E. & Traxer, O. Patient’s preferences: an unmet need by current urolithiasis guidelines: a systematic review. World J Urol 41, 3807–3815 (2023). https://doi.org/10.1007/s00345-023-04678-4

外科专业中的共享决策 （SDM） 被证明可以减少决策后悔、决策焦虑和决策冲突。尿石症指南没有明确患者选择治疗的偏好。本综述文章的目的是对已发表的有关SDM在尿路结石治疗中的证据进行系统评估。

SDM代表了从家长式实践到患者与医生的积极参与的转变[1]。它旨在通过患者与其医疗保健提供者之间的知识共享来实现高质量的治疗决策，只要临床上认为有多种选择[2,3]。 它希望通过帮助患者选择选择、延迟或完全放弃治疗来提高医疗决策的质量，这与他们的价值观相一致，并符合现有的最佳科学证据[2]。在外科专业中采用 SDM 已被证明可以减少决策后悔、决策焦虑和决策冲突。同时，SDM不会减少手术量，并增加患者的意识和决策满意度[4]。大多数泌尿科医生报告说，他们在日常实践中使用SDM[5]。EAU尿石症指南[6]指出，尿路结石的治疗基于几个参数，并且针对每个患者个体化，这意味着应考虑患者的偏好，但没有明确提及。如果我们能够纳入患者报告的结局，如满意度、治疗预期和与健康相关的生活质量，我们就可以学习如何更好地为患者定制每个特定的替代选择[7]。在此背景下，本综述文章的目的是对已发表的关于尿路结石治疗（手术、内科和/或观察）中患者偏好和SDM的证据进行系统评估。

方法

根据PRISMA检查表，根据系统评价和meta分析的首选报告项目（Preferred Reporting Items for Systematic Review and Meta-Analysis， PRISMA）进行了系统评价[8]。由一位作者（FP）使用MEDLINE（PubMed）数据库进行文献检索，使用关键词“泌尿外科”、“尿石症”、“输尿管镜检查”，结合以下每个“患者偏好”、“共享决策”，将它们与“AND”汇编在一起。检索时间从建库到 04 年 2023 月 <> 日。纳入标准是评估患者对结石治疗偏好的研究。从筛选中删除了重复项，评论、社论、病例报告和视频摘要被排除在全文资格评估之外。没有使用语言排除标准。纳入研究结果进行定性分析。文献分析由一位作者 （FP） 完成，并由一位作者 （EV） 确认最终选择，以确保他们符合纳入标准。关于研究目的、评估患者偏好的方法、关于患者决策的每项研究的结果以及选择一种治疗而不是其他替代方案的原因（当说明时）的数据提取。最后，将结论制成表格。效用值和百分比是结果呈现时使用的主要效果测量。

9位作者使用偏倚风险调查工具（ROBUST）[0]评估所有研究的质量。ROBUST 清单 8 个具体项目。每项研究的得分为8-0分。研究得分为1分，代表最高置信水平（低偏倚风险），<>分代表最低水平（高偏倚风险）（表<>）。根据纳入研究在设计和结局方面的显著异质性，我们在此报告结果的叙述性综合。

结果

文献研究共获得188篇文献（图1）。10）.应用预定义的筛选标准后，纳入1篇文章进行最终分析。分析了以下结石病的管理策略：观察/主动监测、药物排出疗法 （MET）、冲击波碎石术 （SWL） 和泌尿外科手术。一项研究详细评估了患者对药物排出疗法（medical extractorive therapy， MET）的态度[11]。在其余12项研究中，13项比较了患者对手术或药物治疗（包括观察/主动监测）的偏好[14,15,2,<>]。 最终，两项研究仅调查了手术替代方法[<>,<>]（表<>）。本综述中包含的研究是相当异质的。大多数研究[1,10,11,12,13,14]是针对有活动性或近期结石病史的患者提出的临床场景问卷。详细地说，七项研究中有五项提出了肾结石的临床方案，并提供了详细说明无结石和并发症发生率的治疗方案。所有研究的首选治疗方法是体外冲击波碎石术（extracorporeal shock wave lithotripsy， SWL）[1,11,12,13,14]。 一项偏好试验[15]招募了输尿管镜检查（ureteroscopy， URS）或SWL患者并对其进行治疗，并评估了患者未来再次选择相同治疗方式的程度，SWL在患者偏好中显著高于URS的程度。PCNL是最不合适的选择，即使对于中等大小的结石（15-20mm），URS也优于PCNL[12,13]。 高达56%-85%的患者依赖医生的建议来治疗[1,12]。纳入研究的总体趋势显示，患者更倾向于微创选择。选择一种治疗方法而不是另一种治疗的主要原因是无结石率 （SFR）、并发症风险和侵入性。

讨论

我们的研究结果表明，结石病患者明显倾向于微创管理策略。在中等大小的结石中，URS 优于 PCNL。治疗选择的关键因素是结石无结石率（SFR）、并发症风险和侵入性。在决策过程中，医生在为患者提供咨询方面发挥了关键作用。

共同决策意味着每当为患者提供一系列临床选择时，都应明确披露其益处和危害。就URS后的SFR而言，我们现在知道，现实生活中的数字不如试验结果好[16]。一项研究在多个中心进行了6000多例输尿管镜检查，结果显示肾结石的平均SFR为49.6%，输尿管结石的平均SFR为72.7%[17]。纳入本综述的研究向入组患者提供了URS，表明肾结石的潜在无结石率在70%-90%之间[1,12,13,14]。这强调，我们在共同决策过程中用于告知患者的数据应该更准确地反映真实世界的数字。理想情况下，每位外科医生都应告知患者其疗效和并发症的回顾性分析的最新结果[18]。令人惊讶的是，尽管存在这种可能的偏倚，但大多数患者更喜欢 SWL 而不是 URS。

鉴于输尿管镜检查目前已成为许多国家尿石症最常用的治疗方式，这一点更加令人信服[19]。它的使用在进行的治疗总数中增加了 250% 以上，占总治疗的份额增加了 17%。相反，与URS相比，SWL的执行量越来越少，呈相反的趋势，占总治疗的份额下降了14.5%。PCNL具有或多或少的静态速率[19]。总体而言，尽管患者明显偏爱 SWL，但 URS 的扩散和利用仍在增加。这可以通过以下事实来解释：高达85%的患者会依赖医生的建议来治疗[1,12]，而输尿管镜检查可能更适合由泌尿科医生进行。然而，当泌尿科医生被问及<下1cm的极石首选哪种治疗方法时，52.3%的患者选择观察，25.5%的患者选择SWL，只有16.1%的患者选择URS[20]，这使得对一般情况的理解更加困难。此外，必须考虑到许多中心可能仍未完全配备 SWL，从而在治疗决策/建议中产生偏差。

一项评估SDM和手术的系统评价得出结论，外科文献中关于这一主题的数据有限，这与我们的结果相似。此外，他们表示，患者和外科医生都表示更倾向于SDM[21]。

在SDM过程中，还必须考虑另一个关键点，即我们如何向患者提供信息[2]。必须为我们的患者量身定制信息，以使其适应他们的文化、教育和社会背景。我们必须考虑到还有反安慰剂效应，这与安慰剂相反。Nocebo意味着结局不佳，因为患者认为结局将是阴性的[22]。这意味着社会给予的负面期望及其情感联想促进了他们自己的实现[23]。Framingham研究中认为自己比其他人更容易发生心脏病发作的女性死于冠状动脉疾病的可能性是认为不太可能发生冠状动脉疾病的女性的3.7倍，这与常见的危险因素无关[24]。考虑到泌尿外科文献，几年前，一项研究评估了非那雄胺的性副作用，比较了两个治疗组，其中一个没有被告知非那雄胺的副作用。咨询组的性副作用是对照组的25倍[23]。由于反安慰剂现象是人类文化的副作用[<>]，我们建议在SDM期间告知患者遵守质量标准。

早在 2019 年，AUA [5] 就进行了一项关于 SDM 的调查，有 2200 多名泌尿科医生回答了这次人口普查。总体而言，77%的人报告说，他们在至少一种临床情况下经常使用SDM。66.3%的泌尿科医生对被问及尿石症的四个或更多SDM元素回答是肯定的。令人惊讶的是，只有 66% 的样本报告询问患者对尿石症的价值观和偏好。最低报告称，SDM在尿失禁和小儿膀胱输尿管反流中的采用率分别为63%和50%。令人惊讶的是，在学术环境中执业的泌尿科医生不太可能报告SDM的使用。然而，另一项研究显示，只有9%的决策符合SDM完整性的定义[26]，近一半的尿石症患者报告存在决策冲突[27]。

总体而言，84%的泌尿科医生报告说，他们认为常规使用SDM没有障碍[5]。无论如何，与 SDM 相关的主要障碍是指南建议与特定情况下的患者偏好之间的差异。此外，紧急设置与选择性设置不同。实际上，据报道，与择期手术相比，急诊患者签署同意书的可能性要大得多（93% vs 39%）[28]。另一个问题是向患者提供可用替代方案的完整解释所需的时间。我们训练有素，效率就越高。决策辅助工具是SDM中经常使用的工具，用于改善知识共享和促进决策过程[4]。研究证实，对于有症状的20mm非下极结石患者，使用决策辅助工具对知识水平有积极影响，并减少决策冲突<[29]。缺乏特定的设备或技术也会破坏SDM进程。SDM有一个五步法（SHARE方法）[30]，概述了医护人员如何确保他们在临床就诊期间有效地与患者实施共同决策（表3）。此外，AUA还发布了如何在泌尿外科实践中实施SDM的更新版本，我们鼓励大家查看[2]。由于纳入文章的研究设计存在异质性，以及样本量有限，本系统综述存在一些局限性。

表3 SDM的五步法（SHARE法）

全尺寸表

据我们所知，这是第一次对患者对结石治疗的偏好进行回顾，尽管这项研究存在局限性，但我们认为它与泌尿科医生喜欢做的事情相比，将真正的患者偏好放在桌面上，并有可用或鼓励患者执行。我们必须考虑到，也许我们对无结石率的痴迷对患者来说并不是最重要的因素。

结论

本系统评价报告了患者对中小型肾结石治疗的偏好。当患者决定积极治疗时，他们更喜欢侵入性最小的治疗作为首选。选择一种治疗方法而不是另一种治疗方法的主要原因是成功率、并发症风险和侵入性。患者偏好 （SWL） 与全球治疗方式（URS 优于 SWL）之间存在不一致。应鼓励和改进可持续发展机制。