文|池大夫
编辑|太湖鲤
慢性萎缩性胃炎（chronicatrophicgastritis，CAG）是一种常见的消化系统疾病，是指胃黏膜上皮细胞反复遭受破坏之后导致固有腺体数量的减少，并伴有或不伴肠上皮化生和假幽门腺化生。
目前，WHO已把CAG界定为胃癌的癌前病变，尤其是伴发上皮内瘤改变（precancerouslesionsofgastric）或肠上皮化生的CAG与胃癌的发生率呈显著相关性。
所以，怎样有效缓解和逆转胃黏膜萎缩已成为临床治疗的当务之急。
目前西医所采用的预防措施，主要包括消除hp、保留胃黏膜、提高胃肠动力水平等，但其疗法尚没有特异性，而且很容易复发。
随着现代科学技术的发展，中医对CAG有了更加深刻的认识，不少国内学者利用现代科学技术对CAG进行深入研究，运用现代微观辨证为中医宏观辨证提供更有利的科学证据。
微观辨证由沈自尹1986年首次提出，是指借助于现代科学技术对中医“证”进一步延伸及扩展，证也具有微观表现和物质基础。
而微观指标作为微观辨证的基石，是宏观与微观、内部与外部之间的纽带，即“有诸内，必形诸外”。
合理利用微观辨证指导临床是中医现代化发展的必然趋势，也是中西医结合划时代的显著标志。
中医证型与胃镜表现及病理改变的相关性
证型与胃镜表现，刘华一等研究表明，不同证型在胃镜下表现存在差异性，肝胃不和证在胃镜检查中表现为胃黏膜呈红白色，以红色为主，且伴充血水肿、胆汁反流。
脾胃湿热证多表现为胃黏膜有糜烂、充血、或水肿。脾胃虚寒证在胃镜下的突出表现多为胃黏膜红白色，以白色为主，且苍白粗糙。
胃络瘀阻证、胃阴不足证常可见隐见血管网、胃黏膜粗糙。同时，胃络瘀阻证有散在的出血点。
张金丽等研究结果显示—胃镜下为糜烂、隆起性结节、胃黏膜粗糙，多为浊毒内蕴证，其病理常可见到肠上皮化生或不典型增生。
上述研究表明，CAG胃镜下表现与中医证型存在相关性，但由于中医证候复杂多变，胃镜下表现多样。
目前，尚未制定相关规范化标准，对于CAG胃镜下表现与中医证型的相关性有待进一步深入研究。
证型与胃黏膜病理改变，程若东等研究表明，各证型中胃络瘀阻证对异型增生影响强度最大，对腺体萎缩、肠上皮化生的影响作用最为显著的是脾胃虚弱证。
王少丽等收集402例CAG患者研究发现，胃络瘀阻证与腺体萎缩、肠上皮化生的发生具有正关联性，而脾胃虚弱证、胃络瘀阻证与黏膜的异型增生的发病率之间呈正相关。
杨振华等研究结果显示，内镜下胆汁反流主要发生在肝胃郁热证和脾胃湿热证，而脾胃湿热则是因为胃热壅盛，导致胃络灼伤。胃阴不足的情况下，可见内镜下出血。
胃络瘀阻证常可见到隆起糜烂、平坦糜烂，且糜烂色泽晦暗。
杨洋等通过研究发现，胃络瘀阻证与胃黏膜炎性反应、萎缩程度的风险具有显著相关性，表明胃络瘀阻在CAG的病情进展过程中起着至关重要的作用。
上述研究可表明，胃黏膜异型增生的发生多见于胃络瘀阻证中，并具有显著的相关性。
寒邪客胃、气机不畅、饮食不畅等因素日久凝滞胃体，导致瘀血形成，瘀血日久积聚，凝滞于胃，阻碍胃腑气机和血脉的运行。
从而产生有形之积，表现为胃黏膜的异型增生。提示在临床中应重视CAG中胃络瘀阻证的干预和治疗。
中医证型与实验室检验的相关性
幽门螺旋杆菌感染，CAG的病因尚不明确，现代研究表明其发生与hp感染、遗传免疫因素、理化因素等相关。
研究表明，CAG各个中医证型在人群中分布的概率与hp感染具有一定的相关性。
刘长明等研究表明，在各证型中hp感染率最高的是脾胃湿热证和肝胃不和证，其余依次为瘀血阻络证、胃阴不足证、脾胃虚弱证。
此外，本项研究结果显示，CAG患者的白细胞介素－10含量有上升的趋势。
尤以脾胃湿热、肝胃不和证者最为突出，而hp感染的CAG组IＬ－10表达高于非hp组。但IＬ－10的表达与中医CAG证型的相关性迄今未见报道。
黄雅慧等观察317例CAG患者的研究调查表明，脾胃湿热证在各证型中hp的感染率最高，其次为肝胃不和证。
其余感染率依次为脾虚气滞证、脾胃虚弱证、胃络瘀阻证以及胃阴不足证。
李莉等选取的338例CAG患者中，其hp阳性率为55.3％，其中脾胃湿热证阳性率最高，其次为脾胃虚弱证、肝胃气滞证、肝胃郁热证、胃阴不足证和胃络瘀血证。
以上研究表明，CAG的发生早期以邪实证候为主，随着病情的发展，后期表现为本虚标实、虚实夹杂的证候。
此外，对于临床中诊断为脾胃湿热证的CAG患者，应及时排除hp感染的可能，以便及早寻找病因。
血清胃蛋白酶原PG，苏泽琦等通过观察血清PG、G－17与中医证型的相关性，发现肝胃郁热证、肝胃不和与肝郁脾虚证、脾胃虚寒证比较。
其PGI、G－17以及PGr变化水平较为明显，提示相对于虚寒性证候而言，实热性证候的血清学检查更具有筛查意义。
宗湘裕等研究表明，在血清学检测中，血清G－17表达水平最高的是肝胃不和证、脾胃湿热证，PGⅡ表达水平最高的是脾胃虚弱证、脾胃湿热证。
在PGI表达水平中最高的是脾胃湿热证。董齐燕研究发现，PGI表达水平中，脾胃虚弱证表达偏低。脾胃湿热证、肝胃郁热证、肝胃气滞证和胃阴不足证表达较其余证型高。
而脾胃虚弱证的血清G－17、PGⅡ、PGr表达水平均较其他证型低。
上述研究结果存在较大差异，究其原因可能是样本量较小，证型评估标准不一等多方面原因影响，对此有待进一步深入研究。
免疫组化、细胞标记物，孟建宇等通过免疫组化发现内皮细胞标记物抗原CD34、KI67在脾胃湿热证、肝郁气滞证中表达水平最高，其上皮内瘤变率、肠上皮化生率高于其他证型。
赵长普等采用回顾性分析观察100例CAG不同中医证型与胃黏膜组织病理改变的关系，研究表明，CAG脾胃湿热证胃黏膜组织发生肠上皮化生率最高。
上皮内瘤变率、KI67阳性表达率最高者为肝郁气滞证，提示在临床治疗中，诊断为脾胃湿热证、肝郁气滞证的患者，应及时注意其胃黏膜组织癌变的风险。
结合微观辨证指导用药
现代各医家在治疗CAG的同时注重胃镜下表现、实验室检验等现代微观指标，运用宏观与微观辨证相结合，从而使CAG的选方用药更加具有科学性、规范性、合理性。
姚乃礼针对胃黏膜以白相为主、胃体蠕动明显减缓者，选用党参、黄芪、白术等健脾益气药及陈皮、厚朴花、法半夏等理气降逆的药物。
血瘀轻证镜下表现为胃黏膜暗红色改变，胃窦黏膜粗糙不平时，选用丹参、当归、川芎等活血化瘀药。
血瘀重证，镜下呈现为胃黏膜失养、瘀血阻络之象，主要表现为黏膜下可透见血管网，胃黏膜灰白色改变，胃窦及胃体黏膜明显粗糙不平。
此时可选用三棱、莪术等破血逐瘀之药以祛瘀生新。疾病至中后期时，毒损胃络，治疗宜健脾和胃、破血逐瘀、软坚散结，如浙贝母、牡蛎、夏枯草、山慈菇、白花蛇舌草等。
此时胃镜下主要表现为黏膜粗糙不平，隆起形态呈结节状、颗粒状，病理诊断可伴有重度萎缩、中重度肠上皮化生甚或是异型增生。
药理研究表明，白花蛇舌草、夏枯草、山慈菇具有抑制胃黏膜炎症、调控肿瘤细胞增值、诱导肿瘤细胞凋亡的作用。
运用现代科技手段，分析CAG胃镜下的临床表现、病理变化、细胞标记物、免疫组织化学等，目的在于揭示中医辨证的内在机制。
探索其发病与发展的物质基础，并为临床提供客观量化的辅助诊断依据。
微观辨证具有客观性、开放性、普适性、关联性、动态性等多重属性，而中医辨证的特色和优势在于整体辨证与宏观辨证，微观辨证可作为中医宏观辨证的延伸和补充。
两者的结合是中医现代化发展的必然产物，有利于提高中医诊疗的科学性、客观性、规范性。
同时亦有利于中医的现代化传承与发展。但微观辨证不能简单的等同于中医的“证”，中医的“证”是疾病发展到某一阶段而产生的病理状态，不同于单纯某一微观指标。
微观指标是整体水平的某些单一现象，不能代表宏观疾病的本质，用单一的微观指标辨证与中医的整体辨证背道而驰，任何单一的微观指标都不能完全阐明疾病的本质。
因此，微观指标不能逆推中医证型。临床应用中微观辨证仅为中医宏观辨证提供参考，同时需多指标合参，动态分析，才能更好地指导临床。
对微观指标的研究，细化和完善了中医辨证体系，有利于促进中医的现代化进程。