文|徐医生
编辑|辛夷
甲状腺功能减退症因其精气亏虚，脏腑受损的临床表现，多被归属于“虚劳”“瘿劳”范畴。
甲状腺功能减退症
甲状腺功能减退症临床可出现畏寒、疲乏、精神萎靡、记忆力减退等症状，严重者可导致心脑血管、神经、生殖等系统病变，甚至出现甲状腺功能减退症危象。
本病多由情志失宜、饮食失调、禀赋不足及自身体质等导致精气不足引起，属本虚标实之证。
路志正等认为，甲状腺功能减退症以脾肾阳虚为本，痰浊瘀血为标；陈放中指出，肝阳虚衰是病机关键。
笔者受《素问·阴阳应象大论》“精化为气”启发，综合现代医家研究认为，肾为先天之本，脾为后天之本，肾藏先天之精，脾散后天之精。
若脾精与肾精皆为不足，精化气乏源，日久脾肾阳虚，则出现甲状腺功能减退症的一系列临床表现，故甲状腺功能减退症的发病主要责之于“精不足”。
虚损日久，精益虚，精不化气，又可累及肝、心、肺，出现多脏腑机能减退，正如《素问·通评虚实论》所云“精气夺则虚”。
因此，本文从“精不足”探讨甲状腺功能减退症的发病，进而以“精不足者，补之以味”为主，再辅以“温之以气”探讨其治疗，以期为甲状腺功能减退症在临床的防治提供一定的思路。
浅析“精－气”的转化
1.“精”的探析
“精”最早见于《管子》，指具有化生、生殖活性的精微物质，又被称为“精气”。
《管子·内业》言：“凡物之精，此则为生，下生五谷，上为列星”，提出“精气”是万物之本根。
纵观《黄帝内经》所载，“精”与“精气”具有“生殖之精”“生命基础之精气”“水谷之精微”“精血”“阴液”“构成万物的灵气，物质之精华”等多种含义。
在《黄帝内经》众多有关“精”的论述中，“精不足者，补之以味”出自《素问·阴阳应象大论》，对于此处之“精”历代医家有不同见解。
综上，笔者认为，“精”在广义的理解，即人体的一切精华物质；狭义的理解又可指“脾精”以及“肾精”，亦或其他脏腑之精。
2. 精能化气
《素问·阴阳应象大论》所述“精化为气”，说明了精是气的储存形式，而精通过转化的形式，可变化为气。
精的充足，是人体之气充足的根本，反之，“精不足”则会衍生为气不足。
如从“肾精”来看，肾中所藏之精可以化生为元气，元气进而分为阴阳之气，气不足则直接影响人体阴阳的平衡，或表现为阴虚，或表现为阳虚，或阴阳皆为虚衰。
甲状腺激素与“精”的关系
精是人体生命活动之本，甲状腺激素的作用主要体现在机体代谢、成长发育、器官的活动三个方面，而这三个方面，正是“脾精”与“肾精”功能的结合。
1.甲状腺激素与“脾精”
水谷入胃，脾精充足而化生脾阳，可将水谷精微物质运化布散至全身，上归心脉，化生为血，营养全身，入于冲任二脉为经水，充盈胞宫。
此外，脾之散精与胃之通降相结合，除能将水谷精微变为营气，化生血液输布全身，又可将水谷之糟粕化为卫气，调节腠理体温。
“脾为后天之本，气血生化之源”，其散精功能，即是“气归精”的表现，脾散的后天水谷之精能归于肾中而充养先天之精。
甲状腺激素与肾上腺激素的协同作用，体现了脾阳与肾阳的关系：二者均可令人体产热，肾阳温煦脾阳，脾阳充足，脾散精而补充肾阳。
故甲状腺的功能，可看作脾功能，即“脾散精”，主运化，以及脾阳的温煦而布散水谷精微，从而维持人体正常代谢。
2.甲状腺激素与“肾精”
肾主封藏之性使肾精对全身的气血津液具有调控作用，对后代的生长发育具有促进作用。
甲状腺激素有着与肾中之精类似的功能。
甲状腺激素能够提高组织耗氧量，因此可以对机体进行刺激以达到产生热量的目的。
同时，甲状腺激素可以维持神经系统的兴奋状态，还可直接作用于心肌，增强心肌收缩力，加快心率。
这些均可看作肾藏精，精能化气，气能推动人体运行，促进生长发育，温煦人体。
“精不足”是甲状腺功能减退症的发病根本
1.从病因论
（1）先天之精不足
肾中所藏之精是先天禀赋之根，后天生长发育之源。
甲状腺功能减退症的发生与先天禀赋密切相关，母有瘿疾，子女亦常可患瘿病。
现代研究发现，先天性甲状腺功能减退症与母体甲状腺功能密切相关，ＴＳＨ或甲状腺激素抵抗导致的甲状腺功能减退症亦具有家族发病倾向。
禀赋不足，肾精亏虚，幼儿期可出现生长发育迟缓，身材矮小，智力低下；
胎中失养，体质不强，成年期主要影响代谢，出现畏寒腰酸、皮肤干燥伴见记忆力降低、肢体浮肿、性功能减低、早衰、毛发脱落等多系统功能减退的表现。
肾藏先天之精是生命活动的物质基础，由此可见，先天精气不足是甲状腺功能减退症发病的重要因素。
（2）后天之精失养
脾为后天之本，气血生化之源。
先天精气不充，精不化气，进一步导致肾阳亏虚，不得温煦脾土，脾土寒凉而“脾精”不足，失于健运。
脾的散精功能减弱，水谷精微无法归于五脏进行荣养，则会进一步发生虚损，久之则出现虚劳等一派虚象。
同时，后天的饮食失宜，过食肥膏厚腻、生冷之品，或忧恚气结、思虑成疾，“动气增患”，亦可伤及脾胃。
脾虚则运化失司，水谷精微不化，湿聚痰凝于颈前。
西北方居民饮食溪谷之水使脾阳受损，痰湿难化，结囊如瘿。
《素问·评热论》中“精无俾也，不能食”即是说脾精不足，人不能食，故甲状腺功能减退症患者还可出现食欲减退、腹胀、便秘等表现。
脾主四肢肌肉，甲状腺功能减退症患者可出现疲劳、肌软弱乏力、肌痛等症状；女性患者并发月经紊乱也与脾统血功能密切相关。
故脾精不足，脾运失健，脾不散精亦为甲状腺功能减退症的重要病因。
2.从病机论
脾肾精亏，气血运行受阻，水湿、痰浊、瘀血积聚不化，发为“虚劳”“瘿劳”。
脾为后天之本，主运化。
脾虚失健，运化失司，化气行水无力，则酿湿生痰。
如张介宾所说“夫人之多痰，皆由中虚使然”。
肾为先天之本，水火之宅，寓元阴元阳。
肾阳亏虚，不能蒸腾温化津液，水湿痰浊不化；
脾阳根于肾阳，脾之生理功能有赖于肾中精气充盈与温煦，肾阳虚损，无以温暖脾阳，肾虚水泛又可反侮脾土，更加无以制水，此即“有肾虚水泛为痰者，此亦由土衰不能制水”。
张景岳《景岳全书·痰饮》指出：“五脏之病，虽俱能生痰，然无由乎脾肾，盖脾主湿，湿动则为痰；肾主水，水泛亦为痰，故痰之化无不在脾，而痰之本无不在肾”。
脾肾精亏，体内津液停积，则化生水湿、痰浊。
痰浊既生，日久阻塞脉道，血行不畅，形成瘀血；血不利则为水，反之影响水液代谢，痰浊与瘀血相互影响，互相转化，缠绵难愈。
一方面，脾虚化源匮乏，气虚不运，气不行血致瘀。
此即《读医随笔》所记：“气虚不足以推血，则血必有瘀”，《血证论·脏腑病机论》中亦有“经云脾统血，血之运行上下，全赖乎脾”的论述。
另一方面，肾精不足，元气亏虚，化血无源，脉道失濡，血行无力，瘀血内停。
如《医林改错》述：“元气即虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”，痰瘀壅结颈前，发为甲状腺功能减退症。
由此可见，甲状腺功能减退症的发病由病因到病机，均与脾肾精亏紧密相关。
“精不足”对他脏的影响
肾为先天之本，五脏之阳皆源于肾中精气所化；脾为后天之本，肾中精气赖水谷精微滋养。
甲状腺功能减退症患者多有先天禀赋不足，因此甲状腺功能减退症初起病位在肾，随病情进展，累及于脾。
脾肾精亏，精化气乏源，脏不得温，必然损及他脏，表现为肝、心、肺多脏机能衰退。
1.肝血不足
肝藏血，肾藏精，精血同源互生。
精不足影响肝血化生，肝藏血失职，肝体失于濡养，则肝阳亏虚，升发无力，疏泄不及。
肝阳亏虚，清阳不升则见嗜睡；肝失条达，气机不畅，可见情志不舒，精神抑郁，月经紊乱；肝失疏泄，气机升降无序，脾胃纳运失常，致食欲减退、腹胀、便秘。
肝在体合筋，其华在爪，肝气虚弱，筋动无力，不耐劳力则乏力易疲，爪甲失养而不荣。
临床上甲状腺功能减退症患者多出现失眠、脱发、健忘、月经量少甚至闭经等一派血虚之象。
2.心阳虚衰
《灵枢·营卫生会》曰：“营卫者，精气也；血者，神气也。血归神，营归精；心藏神，脾藏营”。
精不足，肾阳不得温煦脾土，脾运化无力，失于温煦，损及心阳，胸阳不振，可见心悸、胸闷等症状；
肾阳虚衰，阴寒内盛，血行瘀滞，水湿停留，形成心肾阳虚，导致水饮停聚心包，此乃“肾命不能蒸运，心阳鼓动无权”。
此外，心肾元阳衰微，阳气不运，气化失司，开合不利，水湿、痰浊、瘀血等泛逆上阻于脑，可出现面色晦黯，精神萎顿，甚则神志昏蒙，表现为甲状腺功能减退危象。
3.肺失治节
肺居上焦，通调水道，朝百脉，主治节，有赖于肺气的宣发肃降。
精微物质上输至肺，通过肺的宣肃及朝百脉功能濡养周身。
金水相生，肾精不足，同时脾精亏虚，必然会使肺失濡养，肺气亏虚，宣发功能减弱，精微物质及水液失于布散，肌肤孔窍及脏腑失于滋养，可出现皮肤干燥、大便干燥；
肺气虚弱，化气无权则见少气懒言、乏力、脉搏空虚；
肺失宣肃，津液不行，则见水肿。
“补之以味”的内涵及应用
1.“补之以味”浅析
“补之以味”，王冰注：“味，谓五脏之味也”；
杨上善《黄帝内经太素》云：“五脏精液少者，以药以食五种滋味而补养之”；
张介宾曰：“精不足者，阴之衰也，非味不足以实中而补之”；
《何氏虚劳心传》云：“味，旨味，非独药也，五谷之味，皆味也。补以味而节其劳，则渐有余矣”；
《柳选四家医案》曰：“补之以味，当求精血之属，治其肾也”。
纵观历代医家之注解可知，“补之以味”既可用动植物，也包括味厚之药物，同时也指顺应各脏腑生理特性的治疗。
如《难经》所言：“损其脾者调其饮食……损其肾者益其精……”。
甲状腺功能减退症之病本为虚劳，起于精不足，肾为先天之本，藏精，脾为之濡养，而脾主运化为后天之本，又能通过散精的作用补充肾中之精，先后天之精由此而化。
初得病时肾精不足，脾气不虚，治在填肾中之精；病久肾中之精不得养脾，脾精衰弱，运化无力，进而脾肾俱虚，久而损及各脏腑功能。
“病伤精气者，仍从精气求之”，故甲状腺功能减退症治在补肾填精，助脾散精。
治疗时应以味厚气薄之品为主，再据临床见症，佐以他品，归经方面多用入脾、肾之药。
2.肾精不足治在填精
甲状腺功能减退症的初期阶段，应遵循“补之以味”的治疗原则，补肾填精。
人之形体、脏腑功能需要精血不断的滋润与充养，所谓“精血即形也，形即精血也”。
以味厚气薄之品作为基础，气薄徐徐蒸腾气化，可避“壮火散气”之失，使药之厚味周身流转，化生为精，滋养脏腑。
故常选用熟地黄、鹿角胶、龟甲胶、阿胶、黄精、枸杞子等品以补肾中之精，滋化气之源。
《雷公炮制》谓熟地黄：“活血气，封填骨髓；滋肾水，补益真阴。”
《本草汇言》曰：“鹿角胶，壮元阳，补血气，生精髓。”
龟甲胶甘咸入肾，长于填精补髓，与枸杞子合用，取龟鹿二仙胶之义，用于肾元虚损、精血不足之证。
此即补虚需侧重养精，尤以补肾中之精为要。
3.脾精不足佐以散精
《素问·阴阳应象大论》云：“味归形，形归气，气归精，精归化。
”脾主人体肌肉形体，形最终归为精。
精的功能则影响着形的功能，“精不足”可引起“形不足”。
治疗上，《景岳全书》有言：“凡欲治病者必以形体为主，欲治形者必以精血为先。”
故“形不足”时，在“补之以味”的基础上加用温脾补气之药，如人参、黄芪、山药等，即遵经中“形不足者，温之以气，精不足者，补之以味”之旨。
同时，脾精不足，散精无力，而补肾填精之品性多滋腻，易碍脾胃运化，影响药物吸收，应酌加芳香醒脾、理气消导之属，如陈皮、砂仁、焦三仙等，以收补而不滞、滋而不腻之功；
又可配伍干姜、桂枝辛温通阳，助精化气，温煦脾阳，取“少火生气”之效。
对于脾、肾异常产生的瘀血、痰浊等病理产物，可酌情加减用药。
瘀血明显可加川芎、香附、当归、莪术等；痰浊明显可加厚朴、半夏、石菖蒲、白术等。
结语
本文基于《黄帝内经》中的“精化为气”，探讨甲状腺功能减退症的发病以“精不足”为本，进而提出治疗上应以“精不足者，补之以味”即“填精”为治疗总则化气。
随甲状腺功能减退症病情进展，出现“精不”而“形不足”的临床表现时，“温之以气”。
加用温脾补气之品，脾肾同治，改善其躯体症状，提高临床疗效，以期为甲状腺功能减退症的中医临床治疗提供一定的理论依据。