2023年美国心脏病学会（ACC）科学年会/世界心脏病学大会（WCC）2023（ACC.23/WCC）于美国当地时间3月4日拉开帷幕。会议首天，CLEAR Outcomes试验结果发布，显示降胆固醇药物贝派地酸（Bempedoic acid）可将不能耐受他汀类药物的高胆固醇患者的主要心血管不良事件风险降低13%。研究结果同步发表于NEJM杂志。
研究设计
本试验为一项双盲、随机、安慰剂对照试验，研究纳入了因不可接受的不良反应而无法或不愿服用他汀类药物的患者（即他汀类药物不耐受患者），罹患心血管疾病及其高危患者。患者被随机分配至进行口服贝派地酸（每日180 mg）或安慰剂治疗。
主要终点为主要不良心血管事件的复合终点事件，定义为心血管疾病死亡、非致命性心梗、非致命性卒中或冠脉血运重建。
图1 研究设计
研究结果
在研究中，共有13970例患者进行了随机分组，其中6992例患者被随机分配至贝派地酸组，6978例患者被分配至安慰剂组。
中位随访40.6个月显示，两组患者基线时的平均LDL-C水平为139.0 mg/dl。6个月后，贝派地酸组患者的LDL-C水平较安慰剂组降低29.2 mg/dl。观察到的降低的百分比差异为21.1个百分点，提示贝派地酸可使患者获益。
图2 研究结果
贝派地酸组的主要终点事件发生率显著低于安慰剂组（819例 [11.7%] vs. 927 [13.3%]；HR=0.87；95%CI：0.79-0.96；P=0.004）；非致命性心梗（575[8.2%] vs. 663[9.5%]；HR=0.85；95%CI：0.76-0.96；P=0.006）、致命或非致命性心梗（261[3.7%] vs. 334[4.8%]；HR=0.77；95%CI：0.66-0.91；P=0.002）、冠脉血运重建（435[6.2%] vs. 529[7.6%]；HR=0.81；95%CI：0.72-0.92；P=0.001）的发生率亦是如此。
此外，贝派地酸对致命性或非致命性卒中、心血管疾病死亡和任何原因死亡没有显著影响。
贝派地酸组患者痛风和胆石症的发生率高于安慰剂组（分别为3.1% vs. 2.1%和2.2% vs.1.2%），血清肌酐、尿酸和肝酶水平小幅度升高的发生率也高于安慰剂组。
研究结论
在他汀类药物不耐受的患者中，贝派地酸治疗与较低的主要不良心血管事件（心血管疾病死亡、非致命性心肌梗死、非致命卒中或冠脉血运重建）风险相关。
研究评论
主要研究者，来自克利夫兰诊所的Steven E. Nissen博士表示，血液中的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高可导致动脉阻塞，增加心血管疾病发作、卒中和其他心脏病风险。他汀类药物是降低胆固醇和心脏病风险的标准一线治疗策略。贝派地酸是美国食品和药品管理局（FDA）批准的一种额外治疗方法，以帮助接受最高剂量他汀治疗后，胆固醇水平仍较高的患者降低其胆固醇水平。大部分患者可进行他汀类药物治疗并从中获益，但有些患者不能。
CLEAR Outcomes试验便是一项直接解决他汀类药物不耐受患者该进行哪种治疗问题的研究。它是首个评估贝派地酸能否降低患者心血管结局的试验。研究表明，贝派地酸可显著降低试验的主要事件终点，包括心血管死亡、心脏病发作、卒中或冠脉血运重建。针对不同类型心脏事件的分析发现，无论患者既往是否发生过心脏事件，贝派地酸均可使心脏病发作减少20%、冠脉血运重建减少19%，且均具有统计学意义。他们对该研究结果非常满意：那些不能耐受他汀类药物的患者确实可耐受贝派地酸且获益良好。
来自美国杜克大学医学院的John H. Alexander教授在随刊评论中指出，血管动脉粥样硬化与冠脉、脑血管和外周血管疾病的发生率和死亡率有关。当代动脉粥样硬化防治的基础治疗药物是他汀类药物。其可降低LDL-C水平，减缓动脉粥样硬化进展，降低冠脉、脑血管和外周血管疾病相关的发生率和死亡率。然而，有相当比例（约10%）的患者无法在他汀类药物治疗中获益或不愿进行他汀治疗。
此类患者可选择依折麦布、PCSK9抑制剂和贝派地酸进行治疗。贝派地酸是一种ATP柠檬酸裂解酶的竞争性抑制剂，通过抑制肝脏内胆固醇的生物合成和上调低密度脂蛋白受体（LDL-R）来降低LDL-C，且其为一种前体药，在肝脏代谢为其活性代谢产物，但在外周组织中不代谢，因此几乎没有肌肉相关副作用。然而，目前尚未明确其是否可降低心血管事件风险。CLEAR Outcomes试验结果的发布填补了这一空白。研究显示，贝派地酸可将不能耐受他汀类药物的高胆固醇患者的主要心血管不良事件风险降低13%，达到了研究的主要终点。
此外，来自哈佛大学附属布莱根医院的John F. Keaney博士在另一篇随刊评论中指出，对于CLEAR Outcomes试验中的患者人群，该试验带来了可喜的消息，否则这些人群要实现LDL-C和心血管事件风险的降低是非常困难的。
信源：ACC官网
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