【以案说医】
刚出产房又上手术台
新妈妈如何挺过惊险“月子心梗”？
壹】突发怪事 孕妇生孩子异常胸痛
今天讲个“奇怪”病例：有个30岁的准妈妈小J，怀胎十月，怀着满心欢喜来到医院准备生小孩。
经医生检查，小J及胎儿一切正常。医生认为可以自然分娩。
小J分娩过程基本顺利，顺产一3.2千克的男婴。医护人员及小J全家人都非常高兴。然而，天有不测风云。在出产房的途中，小J突然感胸部疼痛、大汗淋漓、面色苍白。医生迅速给小J做了心电图，怀疑小J有“急性下壁心肌梗死”（图1）。医院立即按急性冠脉综合征进行了检测和处理。
图1 下壁心肌梗死
小J胸痛症状稍有缓解，但仍然感到胸部不适。半小时后，检查结果出来了，经心内科会诊诊断小J为“急性下壁心肌梗死”，需要立即进行手术，月子期间遭遇手术，这可愁坏了全家人。
贰】迷影重重 抽出新鲜血栓竟不是结局？
医院马上给小J安排了急诊手术。常规冠状动脉造影发现，小J的左冠状动脉血管非常光滑，右冠状动脉光滑，但远端完全闭塞，有血栓影（图2）。
图2 右冠状动脉远端血栓影
医生因此认为小J是血栓栓塞引起的急性心肌梗死，立即用抽栓导管，抽出了右冠状动脉的血栓（图3）。
图3 被抽出的血栓
小J的血管马上完全通畅了（图4），胸痛亦消失了。
图4 右冠状动脉完全畅通
劫后余生的小J, 因为服药的缘故，再也不能亲自哺乳了，新妈妈对宝宝充满了愧疚感，乌云再次笼罩在全家人心头。
叁】雪上加霜 新妈妈术后反复头痛
让新妈妈全家不解的是，心肌梗死是中老年人的常见疾病，小 J及家人十分不解，她年纪轻轻，平时身体健康，生活规律，既没有高血压、糖尿病、高血脂这些基础疾病，也没有抽烟、喝酒、熬夜这些不良习惯，怎么就会心梗呢？这是住院期间他们与医生交流最多的话题。
医院给小J做了动态心电图、心脏超声、颈部血管及四肢血管超声等检查，她的各项检查结果均正常，未发现常见的可能引起心脏血管栓塞的病因。医生告诉小J，她的血管栓塞未找到原因， 这简直是雪上加霜。
担心找不到病因，栓塞还会复发。小J在术后一周后，反复发作了剧烈头痛，医生问询发现小J在上初中时就开始头痛。
“头痛”给了医生一个暗示，难道小J的脑卒中与卵圆孔未闭或房间隔缺损有关？但经胸心脏超声并未发现房间隔异常，又该如何解释？
肆】“真凶”难寻 反常栓塞引发心梗
医生马上给小J做了经颅多普勒发泡实验，发现动脉内有大量气泡，呈雨帘状，说明有右向左分流，怀疑小J有卵圆孔未闭或房间隔缺损，但经胸超声检查正常。为进一步明确诊断，医院又给小J做了食道超声心动图和发泡试验，结果发现小J有4mm 大小的PFO（卵圆孔未闭），右心声学造影看到大量微气泡通过PFO由右心房进入左心房。
这样就诊断小J为高危PFO，认为小J发生急性心肌梗死可能与PFO引起的反常栓塞有关，但仍需要寻找血栓源。医院再次给小J做了双下肢静脉超声，但遗憾的是，仍未发现下肢静脉有血栓。虽然未找到血栓源，结合小J发病情况，医院决定给小J做卵圆孔未闭封堵手术，但小J及家人仍顾虑重重。
伍】重燃希望 张教授追根溯源释病因
带着满腹的疑团，家属和小J找张玉顺教授会诊，全面了解病情后，张教授向家属分析了小J的病情：
分析如下
1.小J卵圆孔未闭直径4mm，为大型；右向左分流为大量，特别是静息状态下都有分流，为高危卵圆孔未闭。
2.高危PFO容易引起栓塞，医学上叫“反常栓塞”。最常见的是脑梗塞，但也可引起四肢血管栓塞或心脏和其他脏器的栓塞。
3.小J的冠状动脉血管光滑，未发现有动脉硬化。冠状动脉造影证实是血栓影，并抽出了血栓，说明是栓塞引起。
4.现在需要考虑心肌梗死是否与卵圆孔未闭有关。从心肌梗死发生在分娩后看，心梗与过度用力有关。小J围产期身体处于高凝状态，容易形成血栓，如果血栓脱落，加之卵圆孔未闭开放增大，血栓就可能经过卵圆孔未闭，引起急性心肌梗死。
5.反常栓塞的栓子来源难于发现，主要来源于下肢静脉或盆腔静脉，下肢静脉超声未发现血栓，那就有可能来源于盆腔静脉。
陆】封闭卵圆孔 新妈妈迎来完美结局
在充分了解病情后，张教授认为小J是卵圆孔未闭介导的反常栓塞，为预防以后发生栓塞，特别是脑梗塞，根据指南应行卵圆孔未闭封堵手术。（图5）
图5 卵圆孔封堵器，固定完好
最后，张教授亲自给小J做了卵圆孔未闭封堵术。术后随访1年，小J恢复非常好，而且再未发作头痛。
【衔 接】 卵圆孔未闭与心肌梗死
心肌梗死(myocardial infarction, M I)多发生在中老年人，其发生的主要机制是在冠状动脉粥样硬化的基础上，狭窄部位的粥样斑块破裂，继发血小板聚集和血栓形成，造成冠状动脉急性闭塞。
大约6%的ST段抬高心肌梗死患者，冠脉造影或尸检证实没有冠状动脉粥样硬化的证据，35岁以下的年轻人无动脉粥样硬化的比例更高 。其原因包括滥用药物、冠状动脉痉挛、原位血栓形成、冠状动脉夹层、冠状动脉栓塞。继发于冠脉栓塞的MI并不罕见，占尸检的10 %~ 13%。
反常栓塞（paradoxical embolism，PDE）又称为矛盾性栓塞，最早由Cohnheim 于1877年首先描述 ，其定义为静脉系统和右心房的血栓通过心脏内的交通从右心进入左心系统引起的体循环栓塞。形成反常栓塞最常见的途径是卵圆孔未闭（PFO），由于30岁以下的人群中，高达三分之一的人发现有PFO，因此，反常栓塞有可能引起心肌梗塞。
事实上，由于解剖结构的关系，反常栓塞多发生在脑血管，而冠脉的反常栓塞罕见，占所有反常栓塞事件的5 %~10%，以个案报道为主。
每天学习心脑血管知识，守护全家人健康。
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