本文引用：欧阳向柳, 高蓓, 王艳滨, 刘丽云, 顾程, 郑立春. 原发性甲状腺淋巴瘤的超声特征研究. 中国全科医学[J], 2022, 25(15): 1869-1874 doi:10.12114/j.issn.1007-9572.2022.02.004
OUYANGXiangliu, GAOBei, WANGYanbin, LIULiyun, GUCheng, ZHENGLichun. Ultrasonographic Analysis of Primary Thyroid Lymphoma. Chinese General Practice[J], 2022, 25(15): 1869-1874 doi:10.12114/j.issn.1007-9572.2022.02.004
原发性甲状腺淋巴瘤（primary thyroid lymphoma，PTL）是一种临床上较为罕见的淋巴瘤，是起源于甲状腺的结外型淋巴瘤，在所有甲状腺恶性肿瘤中占0.6%~5.0%[1,2]。由于PTL临床特征不典型，很容易出现PTL的漏诊和误诊，进而导致治疗不及时、不规范，出现不良预后[3,4]。本研究回顾性分析了16例PTL的超声声像图特征，并与临床中常见的甲状腺癌的声像图进行对比分析，旨在提高超声医师及临床相关专业医师对PTL的认识。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性选择2012年12月至2020年12月唐山市工人医院收治的经病理检查证实的16例PTL患者（PTL组）的临床资料，其中女12例、男4例，年龄38~82岁，中位年龄61岁。排除经18F标记的脱氧葡萄糖（18F-FDG）PET/CT检查显示全身多系统、多器官淋巴瘤累及甲状腺的患者。选取同期唐山市工人医院收治的经手术病理证实的16例甲状腺癌患者（甲状腺癌组）的临床资料，其中女13例、男3例，年龄27~62岁，中位年龄41岁。
PTL组中11例以近期颈部增粗并触及肿块就诊，5例无明显异常症状，常规超声检查时提示存在病变；13例接受了术后化疗，3例接受了化疗和局部放疗。患者均治疗后随访复查，其中14例病灶明显较小或消失，病情明显缓解或部分缓解，2例因年龄大化疗后出现全身毒副作用而停止治疗，后疾病出现进展，分别于确诊后8个月和13个月死亡。
甲状腺癌组中5例以甲状腺结节就诊，11例常规超声检查时发现病变，患者均进行了手术切除治疗，6例进行了术后131I治疗，随访至2021年6月，所有患者病情缓解。
本研究经过唐山市工人医院伦理委员会审议通过（伦理审批号：GRYY-LL-2019-38）。
1.2 仪器与方法
回顾性分析两组患者的临床资料、病理结果和超声结果。
超声检查采用Philips iu22型、Siemens Acuson S2000型超声诊断仪，线阵探头，频率5~12 MHz。患者取仰卧位，颈后置枕，充分暴露颈部。常规超声多切面扫查甲状腺及颈部淋巴结，观察、测量并记录甲状腺体积、甲状腺及病灶回声、病灶形态和边界、病灶血流信号、颈部转移淋巴结、超声造影情况。
1.3 统计学方法
使用SPSS 20.0统计软件分析数据，比较PTL组与甲状腺癌组患者病理结果及超声表现差异，计数资料分析采用Fisher's确切概率法，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 临床资料
两组性别、病变部位、合并桥本甲状腺炎比例比较，差异无统计学意义（P>0.05）；两组颈部迅速增大史、病灶类型比较，差异有统计学意义（P<0.05，表1）。
Table 1 Clinical characteristics between primary thyroid lymphoma group and thyroid cancer group
2.2 病理结果
PTL组均通过手术切除或粗针活检后取得病理结果，其中10例为弥漫性大B细胞淋巴瘤（病理检查结果见图1）、4例为黏膜相关淋巴组织结外边缘区B细胞淋巴瘤、1例为滤泡性淋巴瘤、1例为伯基特淋巴瘤。12例患者合并桥本甲状腺炎，8例存在颈部肿大淋巴结转移受累情况、部分融合，未见明显坏死征象，淋巴结最大径达6.5 cm。甲状腺癌组病例均为手术后取得病理结果，其中11例为乳头状癌、4例为滤泡癌、1例为髓样癌；9例合并桥本甲状腺炎，11例存在颈部淋巴结转移。
Figure 1
Figure 1 Pathological images of diffuse large B-cell lymphoma of thyroid
2.3 超声声像图表现
2.3.1 甲状腺体积
PTL组患者中13例存在不同程度的甲状腺体积增大（7例呈单侧叶不对称增大、6例呈双叶弥漫性增大），另3例甲状腺大小无明显改变。甲状腺癌组中5例存在单侧叶体积增大，另外11例大小均正常。PTL组甲状腺体积增大率高于甲状腺癌组，差异有统计学意义（χ2=8.127，P=0.004）。
2.3.2 甲状腺及病灶回声
PTL组患者中有12例伴有桥本甲状腺炎，超声表现为甲状腺的基础回声粗糙，并可见散在弥漫分布的小低回声结节，4例未见明显桥本甲状腺炎表现。PTL组患者的病灶均表现为极低回声，内部夹杂着线状或条索状中高回声，其中14例病灶后方回声增强；均不伴有钙化及液化。甲状腺癌组患者多表现为低回声结节，其中9例合并桥本甲状腺炎、3例病灶伴后方回声增强、10例存在点状钙化或沙砾样钙化。甲状腺癌组病灶回声见图2，PTL组病灶回声见图3。PTL组患者病灶后方回声增强率高于甲状腺癌组，钙化率低于甲状腺癌组，差异有统计学意义（χ2值分别为15.184、14.545，P<0.05）。
Figure 2
Figure 2 Ultrasonic echo and morphological image of thyroid cancer lesions
Figure 3
Figure 3 Ultrasonic echo image of primary thyroid lymphoma
2.3.3 病灶形态和边界
根据超声表现，PTL可分为结节型、弥漫型和混合型。PTL组患者中3例呈单发局灶性结节样改变，表现为结节型；13例呈弥漫性或多发结节样改变，表现为弥漫型或混合型。PTL组患者中13例病灶的形态较规则、边界清晰（图4），另3例病灶形态不规则、边界欠清晰。甲状腺癌组中13例为单发结节、3例为多发结节；12例病灶形态不规则、边界不清晰，4例病灶的形态较规则、边界清晰（图2）。两组的病灶形态和边界特征比较，差异有统计学意义（χ2=10.165，P=0.001）。
Figure 4
Figure 4 Ultrasonic morphological image of primary thyroid lymphoma
2.3.4 病灶血流信号
PTL组患者中7例PTL病灶血流信号增多，血流形态呈短条状、网状或树枝状等，9例病灶血流信号无明显增多（图5）。甲状腺癌组中3例病灶血流信号增多，13例病灶血流信号无明显增多（图6）。两组病灶血流信号增多率比较，差异无统计学意义（χ2=3.327，P=0.127）。
Figure 5
Figure 5 Color Doppler flow image of primary thyroid lymphoma
Figure 6
Figure 6 Color Doppler flow image of thyroid cancer
2.3.5 颈部淋巴结情况
PTL组中8例患者伴有颈部淋巴结的累及，病变淋巴结呈类圆形肿大，形态规则，回声极低，边界清晰，皮质增厚，皮髓质分界不清，淋巴结内血流增多（图7）。甲状腺癌组中11例出现了颈部淋巴结的转移，包括患侧或双侧，5例无颈部淋巴结转移。两组颈部淋巴结转移率比较，差异无统计学意义（χ2=1.166，P=0.280）。
Figure 7
Figure 7 Ultrasonic echo image of cervical lymph nodes of primary thyroid lymphoma
2.3.6 超声造影表现
PTL组中9例患者进行了超声造影检查，造影时相分为动脉期（注入造影剂开始后30 s内为动脉期）、静脉期（注入造影剂开始后30~120 s为静脉期），其中7例在动脉期及静脉期均呈高增强，部分可与等增强相互存在（图8），另2例病灶在动脉期及静脉期呈不均匀性低增强，其周边呈等增强，而甲状腺癌病灶在超声造影图像上动脉期及静脉期多呈低增强（图9）。
Figure 8
Figure 8 Contrast-enhanced ultrasonography image of primary thyroid lymphoma
Figure 9
Figure 9 Contrast-enhanced ultrasonography image of thyroid cancer
3 讨论
PTL临床上非常少见，常发生于中老年女性，≥60岁患者PTL的风险明显增高（约增高7.4倍）[5]，PTL病程常进展迅速，部分患者多以短期内迅速增大的颈部肿块而就诊，并可伴有呼吸及吞咽困难等压迫症状，少数伴有发热、体质量减轻等症状。
由于PTL较少见，超声医师对该病的超声特征认识不充分，易造成误诊[6,7]。本组16例PTL患者中13例伴有不同程度的甲状腺体积增大，超声检查能够准确发现甲状腺的大小变化，其中7例呈单侧叶不对称增大，6例呈弥漫性增大，增大程度非常明显，体积为正常甲状腺的4~5倍，以至于患者伴有颈部压迫症状；而在16例甲状腺癌患者中只有5例患者存在甲状腺体积的单侧叶增大，但增大均不明显。故当甲状腺体积明显增大时，应及时考虑到淋巴瘤的可能。
本研究PTL组患者，无论是局灶性单发结节病变还是多发结节或弥漫性病变，均表现为极低回声，这种低回声与肿瘤细胞增殖程度及一致性相关，因为细胞的一致性导致声阻抗差很小，几乎没有衰减致病灶后方回声增强，有文献报道后方回声增强是PTL的特征性表现[8,9,10]。本研究PTL组有14例患者病灶后方回声增强，与文献报道[11]一致，病灶中还可见夹杂着的线状或条索状高回声，这是由间质和增生硬化的纤维组织构成。而甲状腺癌病灶的回声多为低回声，回声较均匀，尤其是乳头状癌，而滤泡癌或髓样癌病灶的回声多为不均质的低回声。
PTL的形态及边缘多规则、清晰，本研究PTL组有13例患者病灶形态规则，边缘清晰，与文献报道[12,13,14]一致，也证实了PTL病灶的形态及边界方面与甲状腺癌的鉴别诊断有较高的临床实用价值；病灶血流信号对诊断PTL的指导意义尚未明确，有文献报道，PTL病灶血供较丰富，但杨盼等[15]研究发现PTL患者与非PTL患者Adler血流分级差异无统计学意义，本研究PTL组有7例患者表现为血流信号增多，表现为条状、网状等形状，9例患者病灶血流无明显增多。而在本研究甲状腺癌组患者中有3例患者病灶血流信号增多，13例患者病灶血流信号无明显增多。
PTL早期易累及颈部淋巴结，本研究PTL组有8例累及颈部淋巴结，与文献报道的40.0%~48.6%一致[16,17]，淋巴结形态呈类圆形，回声极低，与病灶相一致，皮质增厚，皮髓质分界不清，内血流信号增多。本研究PTL组有12例患者伴有桥本甲状腺炎。桥本甲状腺炎是公认的PTL危险因素，其发展为PTL的风险是一般人群的40~80倍[18]。严重的桥本甲状腺炎与弥漫性淋巴瘤难以区分，因为严重的桥本甲状腺炎体积也可肿大4~6倍，回声明显减低，这与弥漫性淋巴瘤相似，但桥本甲状腺炎的中位年龄为40~55岁[19]，较PTL患者年龄低，本研究PTL组患者中位年龄为61岁，且桥本甲状腺炎的淋巴结肿大好发于中央区，而PTL多合并颈部Ⅲ/Ⅳ区的淋巴结肿大[20,21]。
甲状腺癌多为单发病灶，少数为多发病灶，超声表现多为低回声、可伴钙化，常不伴声影，形态不规则、边界不清晰，血流信号不丰富，多伴有同侧颈部淋巴结转移，超声造影检查在动脉期、静脉期多为低增强表现。本研究甲状腺癌组有10例患者存在钙化，PTL组患者均无钙化。
综上所述，PTL的超声表现有一定的特征性，有别于甲状腺癌，如桥本甲状腺炎患者中发现有颈部短期迅速增大，超声表现为伴有多发性或弥漫性极低回声病灶，或近期内发现极低回声病灶，病灶内可见线状或条索状高回声，病灶形态规则，边界清晰，伴或不伴有颈部极低回声的类圆形肿大淋巴结时，应考虑到PTL，必要时可进行超声引导下粗针穿刺活检确诊。
本文无利益冲突。
参考文献略
原发性甲状腺淋巴瘤的超声特征研究