患者张某某，女性，44岁，山东潍坊人，2011年发现右乳浸润性导管癌，Luminal A型，切除术后规律行放化疗及内分泌治疗。
2019年发现左侧锁骨上淋巴结转移，曾进行多次化疗、内分泌治疗，锁骨上淋巴结仍进行性增大，伴颈部、上纵隔、腋窝多发淋巴结转移，部分融合。
2021年7月至9月首次就诊于我科，出现声音嘶哑、饮水呛咳、吞咽不适，经化疗及中医治疗后，瘤体有所缩小，上述症状消失。
10月下旬再次来诊，由于脱离中西医治疗时间较长，瘤体再次增大（见图一），上述症状再发，伴左颈胀痛，查体可见左颈部可触及不规律隆起肿物，范围约12×12cm，隆起高度约2-3cm，质硬，活动度差，边界欠清，表面不光滑，无触痛。
图一 患者左颈部淋巴结
当颈部淋巴结病灶较大时，往往是西医多程化疗后，效果仍不明显的时候，临床上这种情况并不少见，且通常会失控地逐渐变大。
这时治疗难度较大，一方面已经对多数化疗药不再敏感，一方面患者经受过化疗的痛苦，和瘤体的折磨后，处于“敌强我弱”阶段。
但是如果不及时治疗，瘤体增大后会破溃难愈，或是侵犯静脉角，破坏淋巴管，导致淋巴液溢出。甚至压迫气道、消化道，导致窒息、消化道梗阻等危险并发症。
当西医束手无策时，这时候患者往往求助于中医，那中医如何收拾这个“烂摊子”呢？
对于顽固的、较大的颈部淋巴结，中医有以下几方面的认识。这些认识或言全局、或言局部，或是汤剂、或是外治，看似杂乱无章，又有重复，然而中医本是多角度多层面的功课，请允许我在此试述其理：
一
头颈为阳位，头颈肿物属火，故治疗中当包含清热散火。比如间断予三棱针耳尖放血，以泻火解毒；间断于后颈部、肩部等肿瘤周边、病灶体表投影处刺血拔罐，以清热活血。
二
从循经来看，颈部肿物位处足少阳胆经，病在少阳，当和解少阳，疏邪透表。
方剂选取上，由于患者病在少阳，又有在上之热，常形成少阳枢机不利，肝盛克脾，导致上热下寒之证，故常用方剂为柴胡桂枝干姜汤。
外治根据肝盛有火兼气机郁滞，针刺期门调畅气机，针刺太冲引肝火下行。以毫针针刺手少阳三焦经、足少阳胆经穴位，选穴常在四肢末端，以达到疏通经络，引气下行等作用，包括支沟、中渚、足临泣等穴。
三
又因肿物较大，临近颈总动脉、胸锁乳突肌前缘，已是胃经循行之处，故治疗当降胃气，汤剂中常用赭石。
针刺治疗，于腹部、足背部沿胃经循行从上至下毫针针刺，以引胃气下行，如天枢、解溪、内庭等。
四
当肿物缩小仍不明显时，根据疼痛的位置和肿瘤硬度分析：肿物表面张力高，处于绷紧状态，紧为寒；肩颈疼痛连及后背，背属肺所主，肺主表；故有肺气闭郁，表寒不解；又因头颈肿物本属火热之性，肿物缩小不明显，为前述“透表”的力度不足，外有表寒，内热无法散出之故。
治疗当透表宣肺散火为法，以小续命汤加减。
外治当针刺列缺加强透表。给予第3-5颈椎、第1-2胸椎夹脊穴火针，通过刺激神经根使患者出汗，利用汗法可祛风解表，使淋巴结之表寒内热得以散出，使肿物缩小。
此外间断予背部走罐，通利督脉，使督脉之阳气外达，通阳解表。
五
局部的松解：松解起到局部疏通气血，缓解郁滞的作用，对于肿瘤的治疗十分必要。颈部淋巴结的松解主要分为以下几项：
- 肿物周边以浮针松解：通常围绕肿物四周，以浮针松解，浮针行于皮里膜外，善清少阳之火，改善郁滞。
- 颈椎两侧毫韧针松解：肿物蔓延至颈前中线处，不再是胃经、少阳经循行之处，应从颈椎旁给予结节松解，重点在于颈椎3、4水平颈筋膜的松解。此外可行前胸壁浮针松解，共同治疗蔓延至颈前中线的肿物。
- 肩胛骨周边毫韧针松解：患者肿物压迫形成的肩胛骨痛，在中医看来属于肝郁，当循肩胛骨边缘结节进行松解，并刺期门疏肝解郁。手太阳小肠经循行通过颈部后方及肩胛，可同时针刺后溪引气下行，缓解颈部及肩胛疼痛。
六
火针、毫针围刺颈部肿物：如果把刺血以泻热比作把坏人驱走，把松解以疏通比作把路修整好，那么此二者的基础上，再应用火针围刺颈部肿物，使良性的气血再次聚集，达到抑瘤消瘤的作用。
比之火针，毫针也可使气血聚集，更有疏通之意，故可应用火针和毫针交替围刺。
七
补益之法：前面提及，颈部较大肿物的患者，大多病程较长，且经历多程化疗，以正虚为本，前面谈及的方剂，无论是柴胡桂枝干姜汤顾及气机的升降，还是小续命汤顾及气机的出入，皆不可不扶正，可予人参大补元气。
此外艾灸气海、关元、中脘温补元阳之外，尚可艾灸命门。
艾灸后针刺太冲、太溪、会阴、长强，既增加补益之功，又将补益之气下引，且会阴长强又可通阳散火，避免虚亢于上。或行六合针法补益肝肾。
八
引气下行：
- 肿物所在区域引起经络气血不畅，气郁于上，形成恶性循环。如前所述，针刺支沟、中渚、足临泣等三焦经、胆经穴位，针刺天枢、解溪、内庭等胃经穴位，针刺后溪等小肠经穴位，可引郁滞之气下行。
- 针刺太溪、太冲、会阴、长强等穴位，可滋阴潜阳，引火下行。
对于患者张某某，我们给她做了如下治疗，顺序如下：
每周三次给予：
- 三棱针耳尖放血；
- 背部走罐，颈部、肩部刺血拔罐；
- 颈部、肩部浮针松解、颈椎周边毫韧针松解，左肩胛骨周边毫韧针松解针刺；
- 第3-5颈椎、第1-2胸椎夹脊穴火针；
- 火针、毫针围刺左颈部肿物。
每日给予：
- 支沟、中渚、后溪、足临泣、足三里、解溪、内庭；
- 期门，太溪，复溜，太冲；会阴、长强；
- 间断给予六合针补肝肾；
- 艾灸气海、关元、中脘、命门。
汤剂先后给予：
柴胡桂枝干姜汤加减：
柴胡10g 桂枝10g 干姜10g
天花粉15g 人参10g 黄芩10g
炙甘草5g 生牡蛎20g 苏梗10g
黄连5g 赤芍10g 莪术10g
生赭石20g 桔梗6g 牛膝30g
小续命汤加减：
麻黄10g 人参10g 肉桂10g
甘草6g 黄芩10g 白芍20g
川芎20g 炒苦杏仁10g 附片6g
防风10g 生姜6g 柴胡10g
清半夏9g 大枣10g 赭石20g
夏枯草10g 猫爪草30g 桑枝30g
路路通10g
有了前述分析，相信对我们的外治和组方能够理解了，在中医治疗的基础上，同时给予长春瑞滨化疗联合埃克替尼分子靶向治疗（2021年10月28日、11月18日）。
经2周期后，复查CT可见颈部肿物缩小（见图二），患者声嘶、饮水呛咳、左颈痛、吞咽不适等诸症好转。这个顽固的颈部肿物，可以说被初步控制住了。
图二 患者进行中西医结合治疗后CT片对比，10月27日为治疗前，12月16日为治疗后
颈部肿物在临床上是个“顽固的坏人”，通常是“刀枪不入、油盐不进”的自我膨胀，让我们肿瘤科医生头痛不已，诚然，让它立即消失，我们还没有把握，但是把它制服，让它逐步缩小，我们还是有信心的。
更需要提醒患者的是，如果肿瘤张力过高，即将破溃，依然要借助西医的局部治疗进行姑息减瘤，待张力下降后再进行中西医结合治疗。