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2022年，将成为中国健康管护组织（HMO）加速进击之年。
近五十年前的《健康维护组织法案》，令美国HMO快速崛起，催生了以联合健康为典型代表的医疗健康产业巨头。
去年10月，国务院医改领导小组发布的《关于深入推广福建省三明市经验 深化医药卫生体制改革的实施意见》（国医改发〔2021〕2号）（下简称“2号文”），高频提及“推进医疗联合体建设”，被业内视为中国在支付改革驱动下，深化医疗供应体系再造，推动建立中国版健康管护组织的标志。
当下，由“超级支付方”医保部门牵头，中国正全面推动从“治病为中心”向“健康为中心”转变，数字化已成为中国医疗服务体系升级的引擎。从福建三明开始，天津、山东泰安等区域正以支付改革为切入、以数字化为驱动，落地紧密型医联体，构建新时代的健康管护组织。
中国作为全球规模最大的统一市场和第一人口大国，这一新型HMO的构建将在数字化的驱动下呈现出比美国联合健康投入更轻、发展更快的趋势，也是中国借助“双循环”实现医疗健康产业弯道超车的一次重要机遇。
中国版HMO如何弯道超车？
HMO的诞生与美国欲控制迅速疯涨的不合理医疗费用息息相关。1973年，美国国会通过《健康维护组织法案》，鼓励健康维护组织（HMO）的快速发展，这是管理式医疗中最主流的一种形式。这项法案直接推动了美国管理式医疗的迅速发展，1974年成立的联合健康就是这一模式的代表。
HMO背后的核心变革在于，医疗支付方与医疗服务提供者合作，通过健康风险管理、服务利用管理和医疗质量管理等方式共同参与医疗服务的平衡，从而实现医疗服务的成本、效果最佳化。
联合健康的商业模式，便在这样的背景下快速成长。通过将医疗服务提供者与保险机构结合，使得双方成为利益共同体，共同为投保者提供相关服务，打通了“保险+服务”模式。天风证券研报认为，一方面，其健康险业务以管理式医疗为抓手，聚拢医疗资源，构建庞大的医疗网络，快速吸引沉淀会员用户，为健康服务业务提供稳定客源；另一方面，健康服务业务在健康管理、信息技术服务和药品福利管理领域形成的专业能力进一步加固了健康险业务护城河，并协助保险公司加强医疗行为监控，有效降低成本，实现风险控制，在互补下最终形成“医药险”业务闭环。
不同于美国以商业保险为主的医疗支付情况，在中国已实现全民医保的背景下，中国式HMO应当是政策、医疗基础设施、市场需求、支付手段、技术综合作用的结果，是一个体系化的工程。在此背景下，“保险+服务”的模式如何落地生根？在中国的政策、市场环境下，是否或者何时能够诞生“中国版联合健康”？一直是业内颇具关注也同时颇多争论的话题。
值得关注的是，“2号文”中 16次提到“医疗联合体建设”，并要求加强对医疗联合体以人民健康为中心的绩效考核，探索对紧密型县域医共体实行医保资金总额付费，鼓励以省为单位或建立省际联盟对国家组织集中带量采购以外、用量大、采购金额高的药品耗材实施集中带量采购等等。
上述分析指出，该文件旨在通过推动分级诊疗改革，构建以人民健康为中心的健康维护体系，实现更有效且高效的全民健康管护。顶层设计的逐渐明确，使得中国式HMO落地加速。
联合健康是在美国鼓励管理式医疗的大环境中，得以快速发展。同样的，在中国推动“以健康为中心，构建健康管护组织”的当下，借助数字化的驱动力，也在催生中国版“联合健康”的成长。三明医改“操盘手”、福建省三明市人大常委会主任詹积富曾表示：“实现以健康为中心的管理，构建健康管护组织体系是一项重要任务。”
“支付+供应”驱动中国式HMO加速成长
剖解联合健康的商业模式，可以看到清晰的两大业务架构，其一为以健康保险（支付体系）为中心的United Healthcare平台，另一个是以健康服务为核心的Optum平台（供应体系），两大平台具备的四项能力结合，打通了医疗服务体系中最重要的支付方与医疗服务供给方两大要素。
在健康服务为主的Optum平台，既有医疗健康服务平台，可为超过9000万人提供健康、心理等医疗服务。另还有聚焦数据分析与信息技术等领域的Optum Insight平台，可利用数字化技术改善医疗服务质量，提高效率。在药品方面，OptumRx通过其67000多家零售药房等能力，为美国5600万人提供全方位的药房护理服务。通过打通“医+药+保+数字化”，联合健康无疑构建起全生命周期的闭环服务模式。
鉴于中美“政策与市场”不同，中国在推动构建健康管护组织的实践中，已经诞生了有别于联合健康的路径和案例。
美国商业健康险的发达建立在社会保障体系不足的基础上，各州政府将公共医疗保险委托给保险机构运营，因此联合健康的客户主要来自政府部门和企业的团体客户。反观中国，政府已建立起全民医保体系，最有话语权的支付方无疑是医保部门，如何撬动医保基金从“为医疗服务买单”转向“为百姓健康买单”是关键所在。
在2021年底香港举办的首届亚洲医疗健康高峰论坛上，微医董事长廖杰远表示，中国的医保基金正从过去的“按发生”、“按次付费”，逐步开始推行“按人头”、“按病种”等按效果付费的健康责任制，这是巨大的一个改变，“过去药品、检查等是作为医疗收入项，但是现在开始成为成本项，这时更高质量、更低成本的医疗服务、技术及药品将在中国拥有更广阔的市场，医疗服务体系的‘生产关系’或也将因此而改变。”
从联合健康的模式可以看出，构建HMO需要在医疗服务的支付侧和供应侧同时发力，才能形成闭环。
结合中国国情，现有HMO模式探索中，三明医改无疑是可借鉴的案例。在经历“治混乱、堵浪费”的1.0阶段和“建章程、立制度”的2.0阶段之后，目前已进入3.0阶段：建立“健康管护组织”，实现从“以治病为中心”转向“以健康为中心”。
去年9月，三明出台《三明市实施“六大工程”推进医改再出发行动方案》，“实施全民健康管护体系完善工程”成为六大工程之首。方案提出，形成合理的分级诊疗就医秩序，健全健康管护体系，完善健康管护制度，同时明确医保基金打包支付结余的资金可纳入医疗服务收入，用于健康管护、慢病管理、健康促进等。在数字医疗平台的助力下，三明正在加速向“以健康为中心”转变，数字化健康管护组织正在形成。
“三明模式”以政府主导，在中国广泛覆盖政府医保制度的环境下，企业在HMO建设中能做些什么？同样以“支付+供应”体系建设为主要抓手的数字医疗平台微医的探索可以作为一个窥视中国版联合健康成型的窗口。
2020年1月，天津市政府与微医签署《数字健康战略合作协议》，达成共建数字健共体等合作，天津成为全国首个全面启动数字健康建设的省级行政区。通过提升医疗、医药、医保“三医”联动水平和运行效率，创建贯穿居民“生命全周期、健康全过程”的健康维护体系，切实提升居民健康指标、降低医保支出增幅。
天津基层数字健共体由天津微医互联网医院牵头，协同天津267家基层医疗卫生机构，共同组建紧密型互联网医联体，在为居民提供全流程医疗和健康维护服务的同时，已经开始探索医保“整体打包付费”“按病种/按人头打包付费”等支付方式，并根据医疗健康管理质量考核结果，落实“结余留用、超支不补”的激励约束机制，构建起新的健康责任机制，形成了数字化的健康管护体系。
从医保支付改革的角度看，“天津模式”首次在省级层面实现了医保支付方以确定的成本为民众的健康结果买单，并落地“云管理”“云服务”“云药房”“云检查”四个平台以数字化赋能基层。统计数据显示，经过一年多的发展，健共体试点基层医疗机构的糖尿病患者规范管理率达76.68%；对管理时间超过3个月的患者样本进行分析则显示，血糖达标率提升了21.58%；而已落地按人头付费的基层医疗机构医保结余率达到16%-31%。而随着基层医疗服务能力和民众就医便捷度的双提升，健共体内试点基层医院的门诊量提升了120%。
詹积富对天津的实践给予了肯定。他在接受媒体采访时表示：“天津正在建设的数字健共体，由互联网医院牵头组建紧密型医联体，建立起以家庭医生签约为核心，以慢病管理为抓手的‘健康责任制’。这实际上就是三明医改3.0的目标，相关的实践经验具有良好的示范效应，成效值得关注。”
从三明和天津的医改探索以及联合健康的商业范式中，不难发现，构建HMO体系必需形成“医、药、保、数”的能力闭环，才能最终形成围绕健康管理的全生命周期闭环模式。
“数字化”HMO会是产业新机会吗？
与传统的HMO不同，以数字化为支撑的HMO能够更加高效地整合、配置医疗产业链上的各个要素，并充分利用有限的医疗资源覆盖更大的用户群体。这样能够降低医疗费用和减少医疗资源的浪费，同时能够打通医疗服务各环节模式，真正形成医疗服务全流程闭环。
这是数字医疗服务相比传统医疗服务的优势。对此，春华资本集团创始人、董事长兼CEO胡祖六博士称“数字科技有潜力改善医疗资源的分配”，并使得“亚洲地区成为全球最先进、最有效率、最强韧、最平等的医健市场。”廖杰远认为，中国医疗体系最大的挑战，就是医疗资源的分布不均衡。数字医疗的价值在于，不仅能够把医疗服务能力“送”到基层；更重要的是，在总额打包付费、医联体作为医改主路径的背景下，数字医疗将成为医联体建设的驱动力，助力实现“以健康为中心”的目标。
透视联合健康的盈利模式可以发现，其健康服务收入正在快速追赶传统的健康保险业务收入。
从近几年联合健康的财报数据来看，健康保险业务增速放缓明显，海外保险业务增长乏力，主要依赖于雇主和个人事业部、联邦医保和退休人员事业部这两块业务的增长。因此，利用技术去进行更有效的健康管理和健康保险赔付的控制，将是健康保险业务一如既往的发展方向。
而健康服务业务，其整体增速明显高于健康保险业务。2020年，其医疗服务业务与健康保险业务营收比接近4:6，差距进一步缩小，也意味着其医疗服务业务已受到市场认可，并有可观收入。特别是其OptumHealth和OptumRx业务，未来将成为驱动联合健康集团增长的主引擎。
可以看到，医疗服务的数字化，也是未来整个医疗服务产业的发展方向。数据显示，从2018年到2020年，联合健康营收及净利润持续增长，其营收复合增长率为6.6%，净利润率平均为13.4%。2020年，联合健康营业收入超2571亿美元，同比增长6.19%。当年归属于普通股东净利润超154亿美元，同比增长11.3%。这可说明在打通“医+药+保+数字化”后，企业的营收能力。
反观国内，香港交易所执行董事、集团行政总裁欧冠升曾表示，中国医疗市场拥有巨大商机，目前中国医疗总支出约为1万亿美元，占据全球市场的10%，而且依旧处于高速增长阶段。他预计，未来10年，中国医疗支出规模将达到3万亿美元。廖杰远谈到，“中国14亿的老百姓正从‘以治疗为中心’转向‘以健康为中心’，一个全新的巨大市场正蓬勃而出。”双循环之下，蓬勃发展的国内医健市场为中国版“联合健康”的崛起提供了机遇。
据此前媒体报道，在这个行业发展的重大机遇期，微医也对其业务板块进行了战略和组织升级——整合旗下各个业务单元与能力模块和区域业务，组建了以“医、药、保、数”为核心能力的四个业务基地，位于前台的四个利润中心在业务上更加聚焦，在组织上更加精细，彼此之间进行协同提效。
从“支付+供应”两侧具体来看，在支付侧，即“保”的方面，微医现有18家互联网医院打通了医保支付，并在多地实现医保总额管理和按病种/人头付费，同时推进的“齐鲁保”等医保商保一体化产品、以及防癌险等商业健康险。在供应侧，“医”的方面，微医在中国各地已拥有超过30家互联网医院，除了助力三明成为全国医改“出发地”，还在天津、山东等地落地“数字健共体”，形成数字化的健康管护组织；在“药”方面，微医拥有服务三明医改的海西医药交易中心等平台，并与医疗服务的供给侧、支付侧联动形成药品供应体系；而“数”则是微医的数字医疗平台，形成包括互联网医院建设、医保智能监控、数字慢病管理系统以及智能终端等软硬一体的数字化产品体系。
可以预见，在夯实四项能力的基础上形成的支付侧与供应侧的壁垒，使其在各医保统筹区落地HMO时可以因地制宜选择第三方合作伙伴联合运营，通过资本、资源和人才的“合伙制”拓展、运营，这种相对轻投入的方式，将可让其在山东、天津等地落地的“健共体”模式在更多区域快速复制。对于成熟业务模式的“合伙制”拓展，在医疗服务行业多有成功案例，最有代表性的便是爱尔眼科，其通过“体外孵化”方式的连锁扩张，让其自2009年底上市后的十年内市值增长了30倍。
公开资料显示，微医2018年至2020年的营收分别为2.55亿元、5.06亿元和18.32亿元，营收复合增长率为168%。其中2020年医疗服务收入7.06亿元，占比38.6%；健康维护服务收入11.25亿元，占比61.4%。这一增速也反映了产业转型的数字化公司的普遍规律，前期基础设施投资规模大、投入周期长，而后期成长性高。
值得注意的是，在“医+药+保+数字化”的能力模型中，“医”的壁垒性最强。从联合健康的发展历程可以看出，公司成立之初，积极收购HMOs、健康计划，快速拓展服务网络，积累高壁垒的医疗资源，之后顺理成章地吸引大量客户加入服务体系成为“会员”，实现市场的快速扩张，而后加大健康险公司收购力度，大力发展团险业务，完善支付业务布局。而微医作为国内最大的数字医疗平台，也是以严肃医疗为主抓手，提供医疗服务和健康维护服务，而非“医药电商”。截至 2021年底，微医连接医院超过7900 家，覆盖全国80% 以上的三级医院，95%以上的三甲医院；连接的30万名医生中，副主任医生及以上占比达57%，主治医生及以上占比达 86%。这也是为什么长期链接医疗资源的数字医疗平台，相对保险公司，有领先优势并率先突破模式的原因。
通过对国内外前沿探索实践的观察，可以看到数字化的HMO不仅综合提升医疗服务的可及性、有效性和可负担性，同时也为整个医疗健康产业的高质量发展探索出了方向。以“2号文”为起点，在医疗服务支付+供应体系改革加速的新时期背景下，中国HMO元年的开启也正为产业带来更大的成长空间。