“昨天，中国男足突破历史，获得大力神杯……”
周六上午，大东还在睡着，手机铃声响了起来。
“老铁，十点啦！你起来没？钓鱼去啊！”
“哦。。。？哦！好这就来。”
大东反应了一会才想起来，昨天和朋友约好了今天钓鱼的，没想到睡过头了。老婆应该是一早就出门会朋友去了。大东努力清醒了一下，觉得有点乏，脑子里迷迷糊糊的。不过有约在先，他起来后喝了点粥就出门了。
第二天早上，大东十点多才醒来，感觉头痛欲裂。
“昨天不在家好好休息，偏偏要出去吹风，起来吃点东西吧，吃完再接着睡”，大东的老婆芬姐心疼地埋怨道。
“好……”大东刚挣扎着坐起来，只觉得眼前天旋地转，胃里一阵翻江倒海，赶紧又躺下去。
看着大东脸颊通红，额头滚烫，芬姐赶紧拿来体温计，一量，39.5℃！
“赶紧去医院！”
不由分说，大东被芬姐半扶半扛带到了附近社区医院，查了血，医生说有点感染，估计就是钓鱼吹风凉着了，给开了两种抗生素和退烧药，让回家好好休息。大东本来还想说昨天钓鱼之前就开始不舒服了，但是感觉说话也没力气，心里估计着即使说了医生可能也是这么用药，他张了张嘴，到底没出声，又被老婆半扶半扛回到了家。
吃了2天药，大东还是高烧不退，恶心、反胃，几乎没吃什么东西，奇怪的是肚子还越来越胀了。
“感觉不像小感冒啊，再去趟医院吧”，芬姐有点着急了。
夫妻俩这次来到了中心医院，抽完血后大东便瘫坐在走廊的椅子上，一动也不想动。
“刘海东在吗？刘海东！”刚刚接诊大东的医生站在诊室门口高声喊道，“刘海东或者家属快过来一下”。
“在，在！”芬姐立刻跑了过去 。
“检验科打电话来了，你家患者血结果都不太好，炎症指标都很高，肝肾功能也不好，血小板只有正常人的1/4，赶紧去拍个CT”，医生表情很严肃。
很快CT结果也出来了：考虑急性肾损害可能，腹盆腔弥漫性腹膜炎，腹盆腔积液。
“病情太重了，赶紧住院！”
住院后医生给用了高级抗生素，还加了些激素，大东发烧不那么厉害了，但肚子胀得越来越难过。为什么会有发烧和肚子胀，医生们一时也说不太清楚。
大东本来是个大嗓门，平常话又多，经常被芬姐嫌弃。这病来如山倒，说话也没力气了，一天也说不了几句，芬姐一下子怪不适应的，整个人都恍惚起来。还好家里亲戚多，都积极发动所有社会关系，到处打听能治这怪病的医生。
几经周折，大东表姐挂到了中山医院感染病科胡必杰教授的门诊号，胡教授了解情况后，当即立断：病情危重，马上转到我科住院治疗！
救护车呜哩唔哩鸣着笛声，载着已经快喘不上气的大东一刻不停地开到了中山医院。家里人松了口气，但是医生给大东做了检查之后倒吸了一口气：大东各种验血指标全线飘红，尤其是肾功能恶化非常明显；CT上不光有腹水，胸腔里也出现了胸水，肺都被压缩了，能不喘嘛？
各项对症治疗一一出手。但进展如此之快的毛病，到底是何原因呢？真的是感染吗？
住院后第3天，大东的肾功能还在继续恶化，即使用了利尿剂，他当天也只解出两次小便，多余的水分和排不出的毒素滞留在体内，让大东肉眼可见地肿了起来，心脏和肝脏也不堪重负。肾内科会诊医生建议肾穿刺活检明确原因，“如果情况进一步加重，可能需要透析”。
“透析”二字像晴天霹雳劈中了芬姐，她怔住了，一个人在楼梯间发了很久的呆。
回病房时她路过医生办公室，此时已经快晚上八点了，办公室里面竟然还有三四个医生，各自对着电脑，时不时互相讨论一下，芬姐心里一动：有他们在努力，没准有希望。
“7床的诊断大家是如何考虑的？怎么会肾功能持续恶化”？查房时，胡教授抛出讨论主题。
“中年男性患者，急性病程，短期内出现腹膜炎、多浆膜腔积液，需要考虑毒性比较强的病原体感染，但目前各种病原学检查都是阴性。”
“患者急性肾损伤，也有可能是自身免疫疾病累及肾脏，但目前相关的自身抗体指标都是阴性的，肾内科会诊建议肾穿刺活检来明确。”
“患者最开始查血肾功能还是好的，后来吃过对乙酰氨基酚，之后肾功能才不好的，有没有可能是药物导致的肾损伤呢？”
“有可能，不过这解释不了患者的高热和腹膜炎的情况”
……
“急性病程，发热，肾功能受损，会不会是肾病综合征出血热？”胡主任提出了自己的想法。
肾病综合征出血热是汉坦病毒感染引起的疾病，顾名思义，会出现发热、出血和肾功能损伤。这种病毒一般由鼠科和仓鼠科的啮齿动物携带，人类吸入动物分泌物、尿液或粪便的气溶胶，或直接接触其排泄物而被感染，由于城市里老鼠比较少，感染一般都发生在林区和农村地区。
“患者有发烧，有肾功能受损，但患者起病前没有疫区旅居，也没接触过啮齿动物，最重要的这点不符合，而且患者完全没有出血呀。”
“的确，虽然没有出血，但是血小板明显减少，有出血倾向，有没有可能是肾病综合征出血热的不典型表现？”三十多年从医经历，身经百战的临床经验，让胡教授深谙临床实际案例远比教科书要复杂，“而且，这种病毒感染虽然凶险，但有自限性，不需要目前经验性应用的大量抗生素，只要帮助患者度过最难的‘少尿期’，就有彻底翻盘的希望。”
时间就是生命，时间就是肾功能。医生们紧急安排了汉坦病毒检测和肾穿刺活检；同时，由于大东的肾脏已经不能行使正常的排水和排毒的功能，医生安排了临时的床旁急诊血液透析。粗粗的管子把大东的血液引出体外，过滤掉代谢废物、毒素和多余的水分再输入体内。场面虽然吓人，但做完血透，大东感觉全身都轻松了许多。
当天晚上，流行性出血热病毒（汉坦病毒）结果回报：抗体和核酸都是阳性！后续经过上海市疾病预防与控制中心复核证实无误。同时，肾穿刺病理提示急性肾小管坏死，与汉坦病毒感染相符合。
流行性出血热典型过程有发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期，但很多患者并不具有典型的五个时期而仅有部分症状。大东就没有经过低血压休克期，也没有出血表现，也就是说他没有“照着教科书生病”，这种不典型的病例的诊断最为考验医生的临床水平。
流行性出血热属于病毒感染，抗菌药物无效，治疗主要是对症支持治疗。医生果断停用了抗生素，继续积极对症支持治疗，走出“少尿期”的大东“顺利”进入了多尿期，入院后第4天24小时尿量增加至4000mL以上。在这个阶段，大东真正体会到了那句广告词的意思：“排出毒素，一身轻松”！
经过医生精确的对症支持治疗，大东在“多尿期”顺利避开种种风险大坑，逐步进入恢复期。半个多月后，原来那个生龙活虎的大东精气神都回来了，各项指标都基本上接近正常，尿量基本恢复正常水平，就连嗓门也大了不少。他虽然是躺着进来的，出院可是欢欢喜喜地走着出去的。
但让他想不明白的是，他究竟是怎样感染的这种病毒。他一直住在市区的居民楼里，没有接触老鼠的机会，身边亲友同事也没有这种情况。那只“命中注定”的老鼠究竟是通过怎样曲折的途径，把病毒间接传播给他，和他平时喜欢的野外钓鱼有没有关系，他也不得而知。
医生提醒
1. 什么是肾综合征出血热？
肾综合征出血热（hemorrhagic fever with renal syndrome, HFRS）由布尼亚病毒科汉坦病毒属病毒感染所致，也常称作流行性出血热。主要表现为发热、出血、低血压和肾损伤，典型病程经过发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期五期。但部分病例可能不典型，临床医生应保持警惕，谨防漏诊。
2. 人类是如何感染汉坦病毒的？
大陆HFRS年发病率在世界上最高，约16,000-100,000例/年。汉坦病毒主要由鼠科与仓鼠科啮齿动物（小鼠、田鼠、鼩鼱和大鼠等）携带，尤其是黑线姬鼠和褐家鼠。人类通过吸入动物分泌物、尿液、粪便的气溶胶，或直接接触排泄物感染。许多患者在出现症状前2~4周可能遇到过活的或死的啮齿动物，或者进入有过明显啮齿动物出没证据的房间。
3.哪些人群可能发生肾综合征出血热？
（1）农民（春耕、秋收季节；
（2）动物研究机构人员或实验室鼠类动物饲养员；
（3）宠物鼠饲养者。
4. 如何治疗及预防肾综合征出血热？
HFRS病例每年病死率波动于0.60%～13.97%，但目前尚无针对汉坦病毒的特效抗病毒药，主要是积极对症支持治疗。非甾体类抗炎药NSAIDS可能导致急性肾损伤，应避免使用。
预防措施主要是疫苗接种和灭鼠。避免进入大量啮齿动物生存的区域，或防止啮齿动物居住于家和工作区域附近。
本文首发于“复旦大学附属中山医院感染团队（zsgr2020）”，医师报受权发布！
作者：李娜 黄英男
审核：胡必杰 潘珏
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