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决奈达隆作为用于长期维持窦性心律的代表性AAD，已正式在华获批，将给房颤患者带来诸多获益，听大咖们怎么说？
原研盐酸决奈达隆片（以下简称决奈达隆）于2021年12月20日在中国获批之后，为助力改善大陆房颤患者节律控制现状，众多心血管领域大咖借“节律先锋学院”平台在1个月内针对房颤患者的节律控制要点、导管消融术后抗心律失常药物（AAD）的应用以及决奈达隆能为房颤患者带来的获益等话题，进行了四场精彩绝伦的学术讨论，四场直播共计23013次点击，观看人数高达7500人次。
究竟决奈达隆在华获批将给我们带来哪些突破？让我们一文剖析。
节律控制新时代来了，您准备好了吗？
第一场节律先锋学院的会议在首都医科大学附属北京安贞医院马长生教授的主持下开展，与会专家探讨了早期节律控制的必要性。
上海交通大学附属第一人民医院刘少稳教授率先指出，既往节律控制和室率控制的临床获益存在争议，通过分析循证证据可以发现，其主要原因是节律控制起始时机晚、药物疗效欠佳。大型随机对照试验EAST-AFNET 4研究[1]提示，房颤患者节律控制能显著降低心血管不良结局风险，改善临床结局。分析相关获益研究的治疗策略可以发现，节律控制起始时机早、应用新型AAD如决奈达隆应是获益关键，此类药物的出现，标志着房颤治疗进入节律控制新时代。
图1 早期节律控制可以降低21%的终点事件发生风险
浙江大学医学院附属邵逸夫医院蒋晨阳教授指出，虽然我们有了消融手术此类新手段，但房颤患者仍面临着临床试验随访时间不足、适合消融人群不明确、最佳消融策略不确定等未满足的临床需求，而房颤导管消融术后AAD的应用策略将对患者的复发风险有所影响。例如导管消融术后空白期复发可预测远期复发，而空白期后继续应用AAD则可减少房颤远期复发风险。AAD预防导管消融术后房颤复发的疗效与药物类型相关，其中决奈达隆可减少消融术后的复发率，且安全性好，值得优先选用。
图2 导管消融术后使用AAD可减少房颤复发
马长生教授总结道：“在临床中，应对房颤患者积极进行节律控制治疗。需要强调的是，在射频消融术后的用药不必过多纠结，一方面要尽早启用节律控制药物治疗，另一方面药物要优先选择安全性高、副作用较小、同时具备一定疗效的药物，如决奈达隆。”
最新指南、共识怎么说？专家来解读
第二场会议在中山大学附属第一医院董吁钢教授的主持下进行，与会专家分析了AAD的最新证据和相关指南。
复旦大学附属中山医院周京敏教授回顾了美国心脏协会（AHA）公布的房颤早期节律控制新进展。他指出，早期节律控制可给各种类型的房颤患者带来获益，且能降低房颤合并射血分数保留心衰（HFpEF）患者的死亡率。但并非所有AAD均具有生存获益，与其他AAD相比，决奈达隆能够进一步降低心血管事件发生率，且安全性优于其他AAD。期待正在进行的房颤早期节律控制研究，如Change-Afib研究和EDORA研究能够为临床实践提供更多证据。
中日友好医院孙艺红教授解读《决奈达隆临床应用的专家意见》时指出，决奈达隆是Ⅲ类AAD，具有多通道阻滞作用，相比胺碘酮，其不良反应发生风险（特别是心脏外不良反应风险）明显降低。决奈达隆适用于阵发性房颤/房扑患者维持窦性心律，减少因房颤住院及相关终点事件风险，对于无严重基础心脏疾病且左心收缩功能正常的患者，包括HFpEF、轻度非病理性左心室肥厚（超声室壁厚度＜13 mm）、稳定性冠心病、瓣膜性心脏病患者，均可以应用。但需要指出的是，其不适合用于合并代偿性心衰和永久性房颤的患者。此外，对于决奈达隆如何与各类新型口服抗凝药（NOACs）联合应用，《决奈达隆临床应用的专家意见》中也明确提出了建议。
图3 决奈达隆与NOACs联合应用专家建议
而针对复律或射频消融术后使用决奈达隆的时机及其优选应用人群策略，董吁钢教授谈道：“由于决奈达隆具有起效较快的优势，因此临床多在复律或射频消融术后立即启用决奈达隆。而针对以往发生过心衰，但经过治疗病情已保持稳定的房颤患者，可在严密监测患者心功能的前提下使用决奈达隆。”
复律后AAD药物长期维持，如何做？
南京医科大学第一附属医院陈明龙教授主持了第三场线上会议并讨论了复律后AAD药物长期维持的策略。
浙江省人民医院王利宏教授指出，房颤节律控制策略存在AAD使用不足、复律后易复发等未满足的临床需求。AAD可减少电复律/消融后房颤复发，因此相关权威指南均推荐AAD作为长期节律控制的一线策略。与其他AAD相比，决奈达隆风险获益比更优，是权威指南推荐的优选节律控制药物。
郑州大学第一附属医院董建增教授认为，房颤节律控制应尽早启动获益更大，以EAST-AFNET4研究为代表的随机对照试验及在韩国、中国台湾地区开展的真实世界研究证实，早期节律控制显著降低房颤患者的心血管事件风险，就此开启了早期节律控制新时代。房颤早期节律控制具有减少电/机械重构、阻止房颤进展、改善血流动力学、降低心衰风险、减少死亡率及心血管原因住院等获益。推荐在房颤诊断后2年及早起始决奈达隆治疗，以期让患者获益最大化。
图4 及早起始决奈达隆治疗，患者获益更多
陈明龙教授也指出，目前房颤管理已进入节律控制时代，不论是药物治疗还是导管消融，都能给患者带来一定获益，并且越早开启节律控制治疗，患者获益越大。另外值得一提的是，对于合并HFpEF或者缺血性心肌病的房颤患者，决奈达隆也可以作为优先之选，并且由于其副作用较小、安全性较高，是长期维持窦性心律的重要药物选择。
决奈达隆，有何不同？这些证据帮您get
中国医学科学院阜外医院姚焰教授主持了第四场会议，重点分析了决奈达隆的药物特点和相关循证医学证据。
中国医学科学院阜外医院杨艳敏教授回顾了决奈达隆研发的“前生今世”，指出虽然胺碘酮维持窦性心律疗效明显，但相关不良反应是医患双方共同担心的问题。决奈达隆是胺碘酮的结构类似物，改进结构后消除了与碘相关的甲状腺、肺及眼毒性风险。就药理学特性而言，其应用时无需负荷剂量或剂量滴定，也无需连续进行心电图检测，可院外启动治疗，在临床应用中安全性更好，风险获益比更佳。
浙江大学医学院附属第一医院胡晓晟教授分析了房颤患者应用决奈达隆的获益，指出此药物的获批给房颤患者的综合管理带来了新选择，其不仅具有详实的安全性数据，整体安全性也良好。循证证据显示，决奈达隆可显著降低房颤复发风险，同时还能有效降低阵发性或持续性房颤/房扑患者的心血管事件住院率、卒中、心肌梗死事件及全因死亡风险，提高患者生存质量，是目前唯一可以改善房颤患者预后的AAD[2,3]，其临床应用值得期待。
图5 决奈达隆是唯一显著降低房颤患者心血管住院或全因死亡达24%的AAD
姚焰教授还提到，针对缺乏条件进行导管消融的高龄阵发性房颤患者，考虑到决奈达隆安全性较高、副作用较小，同时还能有效帮助患者恢复窦性心率、减少房颤发作，是目前临床医生和患者共同的优先选择。
总结
目前房颤患者的诊治存在着节律控制起始时机晚、药物疗效欠佳、手术尚需要更多循证证据等问题。近年公布的多项研究提示，早期节律控制已成为房颤患者的优选策略，无论是接受药物还是手术治疗的患者，建议应用具有明确获益的AAD。与传统AAD相比，决奈达隆优化结构后不良反应更少、安全性佳、药物应用策略简单，更重要的是，其也是唯一有证据证实能给患者带来临床硬终点和生存获益的AAD。
因此，降事件、更安全、新一线的房颤节律控制药物——原研决奈达隆在华获批，也意味着房颤节律控制的新纪元已经到来，您准备好了吗？
参考文献：
[1]Kirchhof P, Camm AJ, Goette A, et al. Early Rhythm-Control Therapy in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2020 Oct 1;383(14):1305-1316.
[2]Hohnloser SH, Crijns HJ, van Eickels M, et al. Effect of dronedarone on cardiovascular events in atrial fibrillation. N Engl J Med. 2009; 360(7): 668-78.
[3]Singh BN, Connolly SJ, Crijns HJ, et al. Dronedarone for maintenance of sinus rhythm in atrial fibrillation or flutter. N Engl J Med. 2007, 357(10): 987-99.
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