随着老龄化时代的到来，因为多种基础疾病住院的老年人，在住院期间很常见但又很容易被大家忽略的一个问题--吸入性肺炎需要引起我们的重视。我在日常工作和会诊中，经常会遇到各种原因导致的吸入性肺炎，治疗起来比较棘手而且耗费大量的人力物力财力，因此有效的预防才是真正的解决之道。
有一次会诊某科一位90多岁的女性患者，因“反复中上腹痛3月余，昏睡4天”入院，患者3月前因中上腹持续性胀痛，伴恶心呕吐收住入院，诊断为“急性化脓性胆管炎”，入院后行ERCP和胆囊造瘘术，术后置入胆管内支架和胆囊造瘘管，予以抗感染，护肝护胃，补液等对症治疗后好转出院；期间偶有中上腹痛；4天前患者出现昏睡，不能对答，今至我院急诊，查上腹部超声提示：胆总管扩张伴结石；血象及炎症指标升高，予以抗感染，升压，补液治疗。
入院诊断：胆总管结石伴急性胆管炎。
既往史：冠心病病史三十余年,目前未口服药物治疗。7年前患者因右下肢粉碎性骨折于XX医院行钢板内固定术，4年前患者因左下肢骨折于XX医院行钢板内固定术。
入院查体：T：37.6℃，P：100次/分，R：20次/分，BP：104/74mmHg；神志昏睡，精神软，皮肤巩膜无黄染，两肺呼吸音清，肺部罗音未闻及；心律齐，心音中等，心杂音未闻及。腹部外形平坦，移动性浊音阴性，腹肌软，右侧胆囊造瘘管在位，肝脏肋下未及，脾脏肋下未及，中上腹部压痛阳性，反跳痛阴性，Murphy征阴性，麦氏点压痛阴性，下肢浮肿未见，病理征未引出。
辅助检查：
（入院时）血常规+CRP ※白细胞 16.5*10^9/L，中性粒细胞% 86.6%，淋巴细胞% 9.3%，血红蛋白104g/L，超敏C-反应蛋白 64.0mg/L；
降钙素原1.52ng/ml（参考范围0～0.5）
生化： 丙氨酸氨基转移酶 43U/L，门冬氨酸氨基转移酶 136U/L，总蛋白 62.5g/L，白蛋白 32.3g/L，尿素 35.48mmol/L，肌酐 276μmol/L，尿酸 1060μmol/L；
凝血功能4项+D二聚体 ：凝血酶原时间 11.1sec，国际标准化比值 1.03，部分凝血活酶时间 31.5sec，凝血酶时间 16.2sec，纤维蛋白原 2.48g/L，D-二聚体 2840.0μg/L；
上腹部超声：1、胆总管扩张伴结石；2、胆囊结石伴胆囊炎；3、脂肪肝；
入院后给予的治疗：
特级护理，禁食，留置尿管，告病危；
厄他培南针1g经验性抗感染治疗，同时完善血培养及药敏试验；
辅以硫普罗宁钠针 0.2g QD护肝、奥美拉唑针(金奥康) 40mg BID护胃；
去甲肾上腺素针 8mg微泵升压，补液等对症支持治疗；
急诊ERCP检查结果:胆总管多发结石，急性化脓梗阻性胆管炎，急性胆源性胰腺炎；
无痛电子胃镜引导下的小肠营养管置入术；
B超引导下的胆囊瘘术，但穿入了胃腔；
输新鲜冰冻血浆；
ERCP后腹部CT平扫提示：ERCP+鼻胆管引流术后改变，胆总管结石伴肝内胆管轻度扩张；胆囊炎改变，胆囊内高密度影充盈，造影后改变考虑；胰腺炎考虑，较前渗出略吸收。肝脏近膈顶处钙化灶或肝内胆管结石。双肾多发囊肿；左肾结石。导尿管留置。附见：双肺下叶少许炎症，双侧胸腔少量积液。
大家可以注意一下，这个时候的肺部并没有明显的炎症，管腔也都是通畅的；同时胃腔的体积也是空腹状态，没有食物的潴留。经过治疗，患者的的炎症指标均有好转。
入院后体温开始逐渐下降，但是在入院第七天体温再次升高，同时出现腹胀。第10天呼吸困难加重，立即行肺部CT检查。
上图，肺部CT可见左下肺大片实变，以及左主支气管管腔内高密度影，管腔狭窄。同时可以注意到胃腔的扩大和胃内容物的潴留。
会诊过程中，了解到患者原本是半卧位的体位，不知何种原因前3天开始转成了平卧位。
总结一下患者的特点：
高龄患者，有多种基础疾病，因两下肢均发生过骨折而长期卧床；
近三个月有急性化脓性胆管炎病史；
此次发病住院过程中，神志以嗜睡状态为主，反应迟钝；
由于胃腔内注入较多营养液，胃腔扩张，胃液潴留；
留置了鼻肠管，形成了一个胃液反流的人工通道；
体位从半卧位改成了平卧位；
以上情况都是误吸发生的危险因素，而患者又恰巧同时具备了，因此出现了吸入性肺炎也就顺理成章了。
吸入性肺炎在老年患者非常常见，其原因包括有：
咳嗽反射减弱，对于误吸常常无力咳嗽，甚至没有一点咳嗽反应，多见于意识不清和有脑中风和脑损伤的患者；
吞咽功能下降和丧失：这类患者在进食特别是饮水时很容易发生呛咳，多见于脑中风及后遗症患者；
留置胃管：很长时间以来，对于有吞咽功能障碍的患者，我们常常采取留置胃管的方式来避免误吸。但是留置胃管由于造成了一个人工通道，使贲门功能丧失，反而使得误吸的风险增加。目前建议是进行幽门后胃管留置，也就是将原先55cm的胃管延长到75cm以上,最好是做胃镜下引导置入。
鼻饲的管理：我们对于不能进食的患者常常担心营养不良，因此会偏向给予更多和营养液，但是老年患者的胃腔小，胃肠蠕动功能减弱，注入的营养液很容易在胃腔内蓄积，增加误吸的风险。
体位的管理：在进行胃肠内营养的患者，通常需要半卧位或者端坐位，这样才能相对避免误吸的发生。但是有些患者因为多种原因改变体位，变成了平卧位，结果误吸的风险增加。
胃肠动力：长期卧床的患者，胃肠蠕动功能明显减弱，影响胃肠排空导致胃潴留频繁出现。所以我们要关注胃肠动力，可以从排便、排气（俗称放屁）以及肠鸣音等角度去判断。
气管插管和气切管理：重症患者气管插管后，气囊上方常常有痰液，有时在拔除管道的过程在气囊放气后很容易流入气管内。还有气管切开的病人，由于水分蒸发很容易发生痰液粘滞，引流困难。
因此，在临床工作中，我们需要注意返流吸入性肺炎的防控节点，提前进行预防，才能有可能避免误吸。