困擾8年的病因，竟然是寄生蟲！
中國漢語，博大精深，“心大”這個詞在不同的語境中就會有不同的含義。
在醫院裡，如果聽到一個心内科醫生在感歎“心大”這個詞的時候，不用想太多，那就确确實實是“心大”。其實心髒擴大在臨床工作中并不少見，準确診斷其病因才能進行針對性地治療，但是識别心髒擴大背後的原因并不容易。今天我們就從一個病例講起。
1
真的是個簡單擴張型心肌病？
患者52歲女性，2001年因“間斷性胸痛和左上肢疼痛伴有心悸”就診于外院，心電圖和負荷試驗提示異常，為行進一步評估轉院。當時的體格檢查：血壓92/60 mmhg，脈搏83次/分，其餘未見陽性體征，随後完善了相關輔助檢查：
正常的實驗室檢查，包括電解質（鎂、鈣、鐵）、血脂、肝腎功能、甲狀腺功能及血沉也均在參考範圍内。
利鈉肽（nt-probnp）536 pg/ml（0-450）；
自身抗體：抗核抗體（ana）1:40，斑點型；類風濕因子陰性；
心電圖：窦性心律，r波遞增不良，左前分支阻滞，頻發室性早搏；
藥物負荷試驗：下後壁固定性核素缺損；
超聲心動：左室擴大伴有彌漫性運動減低，射血分數（ef）37%，二尖瓣少量反流；
冠脈ct未見有意義的冠脈狹窄。
此時患者的診斷是什麼呢？能否診斷為擴張型心肌病？
首先，我們來看一下擴張型心肌病的定義。《中國擴張型心肌病診斷和治療指南2018》認為，擴張型心肌病是一種以心室擴大和心肌收縮功能降低為特征的心肌病，發病時除外高血壓、心髒瓣膜病、先天性心髒病或缺血性心髒病等。
回顧這個病例，該患者心髒擴大，ef降低，進一步檢查也都明确排除了相關疾病，是以擴張型心肌病這一診斷應該是成立的。
但需要注意的是，擴張型心肌病屬于一類異質性心肌病，有着紛繁複雜的病因，可進一步分為家族性、獲得性、特發性和繼發性，而我們通常所說的擴張型心肌病是指病因不明确的特發性擴張型心肌病。
具體到這個病例，患者無擴張型心肌病家族史、無長期大量飲酒史、近期無妊娠分娩病史、無心動過速等表現，并未找到繼發性和獲得性因素，傾向于特發性可能，也就是我們通常所說的擴張型心肌病。于是也按照心肌病心衰的指南推薦，給予了标準的抗心衰治療。
似乎這個病例也沒什麼特殊的，診斷、治療都很明确，但是随後的病情變化卻還是有些令人意外的，令人懷疑這真的是一個簡單的擴張型心肌病嗎？
2
發熱、皮疹，背後的原因到底是什麼？
患者雖然接受了規範化藥物治療，但是病情卻一路向不容樂觀的方向發展。
2014年，左室射血分數（lvef） 30%，行icd植入。
2015年，反複心衰發作，lvef 21%，二尖瓣大量反流，肺動脈收縮壓（pasp） 75 mmhg；
2016年，外科二尖瓣機械瓣置換術。
2018年，心源性休克，植入左室輔助裝置，術中切取了左室心尖，病理顯示為活動性壞死性心肌炎，伴有淋巴細胞、嗜酸性粒細胞及組織細胞浸潤，有散在漿細胞和肥大細胞分布。
2019年，不得不選擇了終極方案——原位心髒移植術。手術過程順利，術後複查心肌活檢也未見急性細胞排除征象，最終如預期一樣安全出院。
不幸的是，在移植術後23天出現雙下肢疼痛，伴有雙下肢皮膚張力增高，無水腫，腓腸肌靜脈可見血栓，予以抗凝治療。
術後28天正常複查心肌活檢，提示存在細胞排斥，遂加強免疫抑制劑治療。術後35天患者出現發熱，伴有全身多發邊界不清結節樣紅斑（圖1）。
圖1：該患者皮疹表現
那麼，這個發熱、皮疹跟該患者之前的擴張型心肌病有無相關性呢？
一般而言，心髒移植術後發生發熱、皮疹的原因很多，可分為感染性與非感染性（排斥反應等），其中根據感染源可分為供體來源、受體來源等。結合患者的居住地點、心肌活檢病理、發病時間特點、皮疹特征等因素，考慮可能為克氏錐蟲感染-chagas病，而進一步的檢查也驗證了這一診斷：
薄血塗片wright–giemsa染色：大量月牙形墜蟲體，皮疹部位皮膚活檢也提示小葉性脂膜炎，并在巨噬細胞中發現相應的寄生蟲（圖2）。
圖4：該患者血塗片、皮膚活檢病原學發現
是以追溯整個疾病過程，考慮該患者為克氏錐蟲感染引起心髒擴大、心功能不全，在移植術後大劑量免疫抑制劑治療下，潛伏性克氏錐蟲出現再活化，表現為發熱、皮疹。也就是這8年以後的皮疹、發熱和8年前發現的擴張型心肌病是同一個病——chagas病的不同表現。
3
chagas 病是什麼？
chagas病是由克氏錐蟲感染引起，可累及皮膚、心髒和消化道等全身多個系統，因其廣泛流行于墨西哥及拉丁美洲國家的貧窮地區也被稱為美洲錐蟲病，但是近幾十年城市化和全球化程序使該病不再局限于美洲地區，是以有學者撰文将其稱為 “新型艾滋”。
流行病學：chagas病的病原體是克氏錐蟲，是一種單細胞原生動物，能夠以不同形态在哺乳動物（包括人）的血液、細胞和錐蝽的消化道内生長，流行區主要通過“患者或儲存宿主一錐 蝽一人”的途徑傳播，居住在流行區的人普遍易感。
病理機制：克氏錐蟲可随血流進入任何有核細胞，主要侵犯心髒和消化系統。心髒病變主要涉及4個機制：炎性損傷、自 身免疫損傷、微血管損傷和自主神經功能障礙。
臨床表現：chagas病包括急性期和慢性期兩個連續的階段，後者可分為無症狀的未分化型和有症狀的心髒型、消化道型及混合型。急性期多見于兒童，多無或僅有輕微症狀，有症狀者不到3%，表現為皮膚局部紅腫或淋巴結腫大，急性期具有自限性，4-8 周後95%以上的患者症狀自發緩解，進入慢性期。慢性期70%以上的患者終生處于未分化期，這部分患者預後良好，而另20%-30%的患者經過10-30年的潛伏期後逐漸出現器官受累的臨床表現。
最後強調一下chagas病心髒受累的表現：大多數僅有心電圖異常而無任何症狀，重症者表現為心律失常、心力衰竭和血栓栓塞。
心律失常：可表現為快速或緩慢性心律失常。最典型的心電圖改變是右束支傳導阻滞，伴或不伴左前分支傳導阻滞，可發展至高度房室傳導阻滞。其他常見的心電圖改變還有：頻發室性期前收縮（多形或連發）、非持續室性心動過速、心房 顫動、窦性心動過緩（心率≤40次/min）、Ⅱ或Ⅲ房室傳導阻滞、左束支傳導阻滞等。
心功能不全：心肌細胞減少、瘢痕心肌形成及殘餘心肌代償肥大導緻心髒重構和功能異常。舒張功能不全可能是心髒受累最早的表現，後出現左心室收縮功能下降，早期表現為節段性室壁運動異常：包括運動減低、運動消失、沖突運動和室壁瘤形成，其中心尖部室壁瘤是chagas心肌病的特征表現之一。
血栓塞：彌漫性或節段性心肌炎性損傷導緻的室 壁運動異常、血流淤滞及血液高凝狀态導緻附壁血栓形成很常見，不協調的室壁運動及血流的沖擊易使血栓脫落引起體循環或肺循環血栓栓塞事件。
治療和預防：目前尚沒有抗錐蟲病的疫苗，是以最有效的預防措施是控制傳播媒介，包括改善房屋條件、消滅錐蝽、加強個人和食物衛生及篩查捐血者等。治療上主要有抗錐蟲病治療和對症治療。由于抗錐蟲藥物價格昂貴、服用療程長且不良反應較大，治療需仔細評估适應證。
總 結
擴張型心肌病是心髒擴大常見的原因，但需注意擴張型心肌病是一類異質性疾病，有着許許多多不同的發病機制，臨床工作中不應滿足于擴張型心肌病這一初步診斷，而應詳細篩查其背後真正的病因，才能進行有效的幹預。
參考文獻：
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[3]孔令雲,郭繼鴻,朱天剛.chagas心髒病研究現狀[j].中國心血管雜志,2013,18(4):308-310.
本文首發：醫學界心血管頻道
本文作者：人間世
責任編輯：董小雯
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