秦伯未 肖相如頻道
導讀：今天跟着秦伯未先生學習“成方”的靈活運用。
成方是前人的處方用藥經過實踐有效後遺留下來的，必須加以重視，而且要做好處方用藥，也必須胸中有較多的成方作為資本。
但是，成方中有通治方和主治方，必須厘清。
什麼叫做通治和主治？
徐靈胎曾說“一病必有一方，專治者名曰主方，而一病又有幾種，每種亦有主方”，又說“專治一病為主方，如一方而所治之病甚多者，則為通治之方”。
是以，他在《蘭台軌範》裡分别通治門和各病門。
我認為通治方和主治方各有特點，通治方也有主病，但治療範圍比較廣泛。
如能對通治方善于加減使用，在處方用藥上是良好的基本方劑；相反地将它随便套用，就會浮而不實，成為庸俗化了。
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例如，六味地黃丸主要是治腎陰虧損引起的瘦弱腰痛等證，雖然書上說治肝腎不足，也有說三陰并治，并謂自汗盜汗，水泛為痰，遺精便血，喉痛牙痛……都能治療，畢竟要認清主因、主髒、主證，根據具體病情而加減。
假如認為陰虛證都能通治，對所有陰虛證都用六味地黃丸，肯定是療效不高的。
事實證明，前人治肺腎兩虛的勞嗽，加麥冬、五味子名為長壽丸；治肝腎兩虛的目眩昏糊，加枸杞子、菊花，名為杞菊地黃丸；再有治本髒虛弱的腰膝酸痛，也加杜仲、牛膝；小便頻數加益智仁，并去澤瀉。
是以，我意味着處方用藥應當有一個成方作為依據，但在具體運用時必須通過獨立思考，這樣才能在前人的基礎上有不斷地創造性的新的事迹出現。
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大家知道左歸飲和左歸丸也是補腎的著名方劑，而且力量勝于六味地黃丸。
其實左歸飲就是在六味丸内去丹皮、澤瀉，加枸杞子、炙草；左歸丸就是在六味丸内去丹皮、澤瀉、茯苓，加枸杞子、鹿角膠、龜闆膠、菟絲子、牛膝。
張景嶽自己曾說“用六味之意，而不用六味之方”，是以六味丸的主藥根本沒有變動，很自然地達到了推陳出新的境界。
同時，又指出了臨床上具體使用方法：
用左歸飲的時候，見肺熱而煩者加麥冬，肺熱多嗽者加百合，脾熱易饑者加芍藥，心熱多躁者加玄參，腎熱骨蒸者加地骨皮，陰虛不甯者加女貞子，血熱妄動者加生地；
用左歸丸的時候，如大便燥澀者去菟絲加苁蓉，虛火上炎者去枸杞、鹿角膠加女貞子、麥冬。
更可看到在臨床具體使用時，也不是一成不變的。
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通過張景嶽的啟發，我以為運用成方必須分析主治、主藥，同時也必須根據具體病情加減。
比如歸芍地黃湯治肝腎陰虛的證候，即六味地黃東加當歸、白芍，其中歸、芍當然為補肝血的主藥，補腎陰的主藥則為熟地、山萸。
處方時可将這四種作為基本藥，再考慮同樣能滋補肝腎陰血的枸杞、女貞、首烏、阿膠等作為協助，這對原方的主治不變而力量可使雄厚。
另一方面，滋補肝腎是偶方的一種，有平衡的補法，也有側重的補法，這就須視具體病情來決定。
是以把這些藥物配合起來，可以産生三個不同的形式：
第一，肝腎兩補法，即肝腎并重的通治方：
熟地、山萸、枸杞、女貞+當歸、白芍、首烏、阿膠。
第二，滋腎柔肝法，即滋腎為主佐以養肝的通治方：
熟地、山萸，枸杞、女貞+當歸、白芍。
第三，子虛補母法，即補肝為主兼予滋腎的通治方：
當歸、白芍、首烏、阿膠+熟地、山萸。
滋補肝腎的藥不止這幾種，配合也并非那麼機械，尤其效力的輕重須視藥物本身的力量和用量如何，不能單從藥味的數量來衡量。
這裡僅是用來說明，在成方的基礎上可以适當地加減，在雙方兼顧的時候應當分别主次。
但是這樣的處方比原方雖有變化，總之是一個通治方，因為肝腎陰虛能引起多種病證，究竟治哪一種病證不夠明确。
假如，見頭暈、目眩、耳鳴加入龜闆、牡蛎、菊花、天麻；午後潮熱、手心灼熱多汗加入鼈甲、丹皮、地骨皮、白薇之類，将原因療法密切結合症狀，便能将通治方轉變為主治方。
這是處方用藥的正常，隻有掌握這正常才能出入變化，得其環中，超乎象外。
當然，适應地選用成方和适當地加減，還須注意藥物的副作用和患者的體質。
例如熟地性溫滋膩，對内熱的患者可改用生地，腸胃薄弱的或将熟地炒用，或砂仁拌用。這類經驗在老大夫最為豐富，必須細心學習。
此外，選用成方大多以主證為主，但在上面說過，病因和病位實占重要地位，是以選擇主證方劑的同時，必須注意到病因和病位是否符合。
如果主證相同而病因或病位不符，不能認為就是對證處方用藥；反過來說，假如病因和病位相符，即使主證不盡相合，卻有值得考慮的必要。
我嘗用黃芪建中湯治療虛寒胃痛，又用桂枝東加黃芪、當歸治體弱容易感冒及引起關節疼痛的患者，收到良好效果，便在于此。
推而廣之，我常用外科的陽和湯治療頑固的痰飲咳喘，效果勝于小青龍湯。理由很簡單，小青龍湯是治風寒引起的痰飲咳喘，陽和湯卻與痰飲的發病原因和病理相吻合，且能結合到痰多的症狀。
這裡充分說明了所謂成方的靈活運用，不僅在于加減方面，主要是在理論指導下獨立思考，才能在使用上更為靈活廣泛。
正因為此，倘然允許說重視主證而忽視病因病位是舍本逐末，那麼可以體會到不但用方如此，用藥也是如此。
近來有人隻講藥物的主治，不講究它的氣味歸經，我以為主治固然要講，氣味歸經絕不能放棄，否則便會與辨證施治脫節。
注：具體治療與用藥請遵醫囑！本文選摘自《謙齋醫學講稿》，秦伯未編著，上海科學技術出版社出版，2009.4。