秦伯未 肖相如頻道
導讀：今天跟着秦伯未先生學習“五行相克”在臨床上的運用。
相克與相生同樣是一種生理現象。
病證上所說的相克，包括相克太過、相克不及和反克現象，故有虛實複雜的症狀出現。
總的說來，分強弱兩面，即克者屬強，表現為功能亢進；被克者屬弱，表現為功能衰退。
因而，治療上同時采取抑強扶弱的手段，并側重在制其強盛，使弱者易于恢複。
另一方面強盛而尚未發生相克現象，必要時也可利用這規律，預先加強被克者的力量，以防止病情的發展。
從疾病的發展變化來看相克，并不是前後都一緻的。
例如鼓脹病，他在整個病程中所出現的證候，便包括了木橫克土、木不克土和土反侮木等現象，治療上雖然不離肝脾腸胃，治法上就有很大出入。
說明臨床上運用相克時，不能固執一端，一成不變。
01
木橫克土，木不疏土，土反侮木
木橫克土，即肝旺脾弱。
肝旺多指肝氣太強，表現為頭脹，脅痛，胸悶太息，少腹脹；脾弱包括胃氣阻滞，如食呆，脘痞脹痛，頻作嗳氣和矢氣等。
由于肝旺多指肝氣橫逆，治療上常用疏肝理氣為主，結合健脾和胃，方如柴胡疏肝散（柴胡、白芍、川芎、枳殼、香附、陳皮、甘草、生姜）、調氣湯（香附、青陳皮、烏藥、木香、藿香、砂仁、甘草）和沉香降氣湯（沉香、香附、延胡、金鈴子、砂仁、甘草）。
木克土的證候，以肝氣犯胃為多，并因胃而影響及腸，胃痛中的氣痛，常因惱怒後肝氣所引起，劉草窗的痛瀉要方（白芍、陳皮、白術、防風），目的亦為瀉肝和胃而疏腸中氣滞。
是以，本證在臨床最為多見，一般稱為肝胃不和。
木不疏土，由肝氣郁結所緻。肝氣失其條達，影響脾胃功能遲鈍，出現精神抑郁，胸脅滿悶，食少艱化，腹脹，大便或秘或溏等症狀。
治宜舒肝健脾，用逍遙散（當歸、白芍、柴胡、白術、茯苓、甘草、煨姜），亦可加入枳殼、陳皮和胃。
治療肝氣和肝郁，雖然同以理氣為主，藥物如柴胡等亦通用，但由于發病和病機不同，方劑的組成并不一樣。
反克現象在肝和脾胃亦為多見常見，因有木之與土，此勝彼負之說。
但一般土反侮木多由木郁不能疏土引起，亦即木不疏土的後果，且因後天生化力弱，肝血不充，産生肝火内郁，成為虛性亢奮現象，宜用化肝煎（白芍、青陳皮、丹皮、山栀、貝母、澤瀉）。
若由脾胃形成，則以濕熱積滞為多，與腸亦有密切關系，當用導氣湯（黃連、黃芩、當歸、白芍、枳殼、槟榔、木香、大黃）加減。
處方法則：抑木扶土法，疏肝健脾法，平肝和胃法，調理肝脾法，理氣暢中法。
常用藥物：
疏肝氣——青皮、制香附、金鈴子、香橼、柴胡、廣郁金、玫瑰花、娑羅子、荔枝核；
調脾胃中氣——枳殼、陳皮、砂仁、蔻仁、佛手；
化脾胃濕熱積滞——黃連、半夏、木香、枳實、大腹子皮。
02
土旺克水，土不克水，水反克土
土旺克水，即胃實耗傷腎陰，常見于胃有實熱，即《傷寒論》少陰病用急下存陰的證候。但臨床上慣稱邪熱傷陰，很少引用生克學說。
與此相反，土不克水是脾虛而水濕泛濫，成為水腫脹滿。張景嶽說：“水為至陰，故其本在腎；水惟畏土，故其制在脾。”
治宜溫運脾陽，用實脾飲（白術、茯苓、幹姜、生姜、紅棗、甘草、豆蔻、大腹皮、厚樸、木香、附子、木瓜）為主。
水反克土為腎病影響脾髒功能，常見于水腫證，《内經》所謂“腎者胃之關也，關門不利，故聚水而從其類也”，用金匮腎氣丸（附子、肉桂、熟地、山萸、山藥、茯苓、澤瀉、丹皮）溫腎為主，結合胃苓湯（蒼術、厚樸、陳皮、甘草、肉桂，白術、澤瀉、豬苓、茯苓）以治标。
處方法則：急下存陰法，敦土利水法，溫腎健脾法。
瀉胃熱——大黃、玄明粉、枳實；
溫脾陽——見前；
溫腎陽——見前；
利水濕——茯苓皮、澤瀉、車前子、冬瓜皮、川椒目、豬苓、大腹皮、葫蘆瓢、生姜皮、通草。
03
水旺克火，水不克火，火反克水
水旺克火，即腎陰郁遏心陽，表現為水氣上逆，先有臍下悸，再見胸悶心悸，奔豚證即屬這一類，宜桂枝加桂湯（桂枝、白芍、甘草、姜、棗）。
如果水氣内停，命火衰微不能氣化，不見心氣虛弱症狀的當用真武湯（附子、白術、茯苓、生姜、白芍）溫腎利水。
水不克火是腎陰不足，心火偏旺，證見遺精腰痛，心煩失眠，宜滋腎清心，用黃連阿膠湯（黃連、阿膠、黃芩、白芍、雞子黃）加生地。
這裡應注意兩個問題：
一是水屬北方，火屬南方，是以黃連阿膠湯也稱補北瀉南法。但本方主要是着重在心髒本身的血虛火旺，如有腎虛症狀，宜加入滋腎藥。
二是腎為水火之髒，腎陰虛亦能使相火偏旺，出現夢遺、耳鳴、喉痛、咽幹等證，也稱水不制火，宜用滋陰降火的知柏八味丸（生地、山萸、山藥、丹皮、茯苓、澤瀉、黃柏、知母）。這種屬于一髒本身水火的偏盛偏衰，不能與五行生克的水不克火混為一談。
火反克水：與水不克火往往互為因果，治法無多大出入。臨床上又對一般熱盛傷陰，慣常稱做水不制火，意義有别。
處方法則：通陽制水法，扶陽逐陰法，滋陰降火法，補北瀉南法，養陰清熱法。
溫心陽——見前；
清心火——黃連、竹葉、焦山栀、蓮子芯、燈心；
清命火——黃柏、知母。
04
火旺克金，火不克金，金反克火
火旺克金，即心火消爍肺髒氣陰。心肺同居上焦，心火上炎，易使肺熱傷津，如火嗽證咳痰稠黏，咽喉不利，用黃芩知母湯（黃芩、知母、山相、杏仁、貝母、桑皮、花粉、桔梗、甘草）。
習慣上對于一般邪熱傷肺，亦稱火克金，應加差別。
火不克金是心陽不能溫肺，屬于肺寒證候。
《内經》上說“心移寒于肺，肺消，飲一溲二”，《金匮要略》上說“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遺尿，小便數，是以然者，以上虛不能制下故也，此為肺中冷”，均是心火衰微，形成肺氣消索。
心肺本為二陽髒，欲溫肺金，當扶心陽，但宜溫養，溫潤，不可偏于辛熱，用溫肺湯（人參、肉桂、幹姜、甘草、鐘乳石、半夏、橘紅、木香）加減。
金反克火當為肺寒而影響心陽不宣，因臨床上少見，從略。
處方法則：瀉火清金法，清熱潤肺法，養心溫肺法。
清心火——見前；
清肺熱——桑皮、馬兜鈴、川貝母、黃芩；
溫肺寒——款冬花、白石英、遠志、百部。
05
金旺克木，金不克木，木反克金
金旺克木，即肺肅太過，肝氣受制。
臨床上對于肝氣證候常用肅肺佐治，所謂佐金平木，但單純由肺形成的肝病并不多見，從略。
金不克木當為肺虛而引起肝旺，臨床上亦比較少見。肺痨後期雖有出現，多與腎虛不能養肝有關。
木反侮金指肝火偏盛，影響肺氣清肅，亦稱木火刑金。表現為脅痛，口苦，咳嗽，痰内帶血，急躁煩悶，脈象弦數等。此時肺髒亦熱，當用化肝煎（白芍、丹皮、山栀、青陳皮、貝母、澤瀉）加青黛、金沸草、瓜蒌、枇杷葉，亦可暫用龍膽草、蘆荟以瀉火。
處方法則：佐金平木法，瀉肝清肺法。
降肺氣——金沸草、蘇子、枇杷葉；
清肝火——黃芩、青黛、丹皮、夏枯草、龍膽草、蘆荟。
注：具體治療與用藥請遵醫囑！本文選摘自《謙齋醫學講稿》，秦伯未編著，上海科學技術出版社出版，2009.4。本公衆号僅用之進行學術交流，若有侵權請聯系删除，轉載請注明出處。
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