<h1 class="pgc-h-arrow-right" data-track="1">基于脈診經方應用麻黃附子細辛湯經驗</h1>
原創 成沈榮 瓊海中醫吳燦
基于脈診經方應用麻黃附子細辛湯經驗
瓊海市中醫院 成沈榮
引言：我院自今年6月初舉辦“經方訓練營”以來，湧現出一批鐵杆青年中醫才俊，成沈榮同志是其中之一。他在康複科病房工作，面對溝通困難的患者，仲景陰陽脈法精準辨證，提高臨床療效，發揮至關重要的作用。以下兩則病案是其臨床驗案，請各位同道批評指正！
案例一：
患者謝某某，男，75歲，以“氣促1天”于2021-09-14 08:27收入院。
入院症見：患者氣促，時有咳嗽，偶有咳痰，痰呈白色，質黏，難咳出，無汗出，左側肢體乏力，活動不利，不能站立及行走，左側肢體僵硬，左上肢呈屈肘樣，言語尚流利，偶有飲水嗆咳，無惡心嘔吐，無頭痛，無氣促，無腹脹、腹痛，乏力，納可，眠一般，二便調。查體：體溫:38.3℃，脈搏:106次/分，呼吸:20次/分，血壓:149/66mmHg。精神疲倦，雙肺可聞及濕啰音及痰鳴音，無幹性啰音,雙側瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，對光反射靈敏，雙側眼球向左活動稍受限，雙側額紋基本對稱，左鼻唇溝稍變淺，口角稍向右側歪斜，伸舌向右偏，咽反射減弱。左側上肢近端肌力1級，遠端肌力1級，左側下肢近端肌力2級，遠端肌力1級，左側肢體肌張力高，左上肢呈屈肘狀，左下肢不能屈膝，左側足背背伸及背屈受限，左肱二頭肌反射及左膝反射因查體不配合，左肱三頭肌、左跟腱反射及右側腱反射正常；右側肢體肌力及肌張力均正常。病理征未引出。左側肢體痛觸覺較右側有所減弱。雙側足背動脈波搏動稍減弱。右下肢後足跟部可見皮膚紅腫破潰，少許滲液，右下肢中度水腫。舌質暗紅，苔薄白，脈弦，右關滑大。
輔助檢查：2021-09-14血正常: 紅細胞計數(RBC)2.76↓10^12/L,血紅蛋白(HGB) 87.00↓g/L,紅細胞壓積(HCT)27.40↓%。B型-納尿肽:N末端腦鈉肽 2484.00↑pg/mL。2聚體測定: D-二聚體 2.47↑ mg/L。凝血功能：纖維蛋白原(Fbg) 5.08↑g/L,抗凝血活酶III(AT-III) 65.30↓%。肝功能：總蛋白(TP)57.20↓g/L,白蛋白(ALB)26.30↓g/L,球蛋白(GLB) 30.90N g/L,白蛋白/球蛋白（A/G）0.85。腎功能：尿素氮(BUN)3.12↓mmol/L,肌酐(CR)46.00↓umol/L。超敏C反應蛋白(Hs-CRP) 70.47↑mg/L。血氣分析、降鈣素原、心肌酶均未見明顯異常。2021-09-14胸部CT平掃：1、慢性支氣管炎，肺氣腫；雙肺間質性發炎；雙肺下葉感染治療後。2、左側少量胸腔積液。與前片對比（2021-9-5）：雙肺下葉感染竈及左側胸腔積液較前稍增多，縱隔淋巴結較前稍增大。大腿上段CT：1、右大腿内後份軟組織彌漫腫脹，伴長條狀混雜密度竈，血腫？彩超雙下肢動、靜脈：雙下肢動脈硬化性變并多發斑塊形成。雙下肢靜脈未見異常。
中醫診斷：1.喘病 痰熱壅肺證
西醫診斷：1.肺部感染2.偏癱3.腦梗死4.吞咽困難5.高血壓3級極高危 6.2型糖尿病7.繼發性癫痫8.血管性癡呆9.電解質代謝紊亂10.腎上腺皮質功能減退症11.受壓區壓瘡12.慢性支氣管炎伴肺氣腫
14日患者發熱，肺部感染診斷明确，予頭孢噻肟鈉抗感染治療；患者右關滑大，尺不弱，考慮患者近3個月來反複吸入性肺炎，發熱，痰多，已經使用抗菌素達3個月。其1周前患者肺部有濕羅音，把脈雙關浮，予小青龍加石膏湯後，肺部啰音消失2天後，再次反複，并出現了此次發熱，考慮患者右關滑大（不夠充實感），不浮，尺不弱，結合脈象，故治療時仍以右關滑大為處理對象，以五苓散加石膏處理，并加淡附片1包，此時淡附片和五苓散中的茯苓、白術，結合成苓術附，加強其調理水氣的作用。處方以五苓散加石膏、淡附片。中藥處方如下：（顆粒）桂枝1包；白術1包；茯苓1包；澤瀉1包；豬苓1包；石膏1包；淡附片1包 配5劑，日1劑，水沖服。
17日患者基本已無發熱，肺部痰鳴音和濕羅音仍顯著。
17日痰一般細菌和真菌培養鑒定:肺炎克雷伯菌。對阿莫西林/克拉維酸、莫西沙星、左旋氧氟沙星、頭孢唑啉、頭孢他啶、頭孢吡肟、頭孢噻肟耐藥，對頭孢西丁、美洛培南、阿米卡星敏感。患者肺炎克雷伯菌是多重耐藥菌，對頭孢噻肟耐藥，耐藥指數大于32，達到最高值。患者體溫下降，症狀好轉，但肺部仍痰多，血氧飽和度波動于90-91%，17/9日根據痰培養+藥敏予停用頭孢噻肟鈉改用阿米卡星注射液抗感染治療；
19日查房時考慮患者頭孢噻肟時顯著耐藥，患者仍然退熱，考慮與中藥密切相關，因肺部痰鳴音和濕羅音顯著，沒有把脈情況下再次守方。
守上方，配5劑，日1劑，水沖服。
22日查房，患者精神差，嗜睡狀态，雙肺可聞及明顯濕羅音及痰鳴音，濕羅音和痰鳴音較前有增多，指尖血氧飽和度波動于86-90%指間。病情惡化，把脈發現患者右關滑大已趨向正常脈力，左關、寸脈力較前顯著減弱，基本把不到，左尺強，脈力與正常脈力相當。說明右關已經被五苓散加石膏解決了，但又出現了麻黃附子細辛湯脈證。此時患者5劑五苓散加石膏、淡附片，已服用2劑，還剩3劑，因為前方有附子，故在次基礎上再加用麻黃（顆粒）1包、細辛（顆粒）1包。讓患者再服3劑，且囑護工今日務必讓患者能服下中藥。
23日查房，患者精神可，可與之對答，甚為詫異，再次聽肺，雙肺呼吸音清，未聞及明顯幹濕性啰音及痰鳴音，指尖血氧飽和度達96%。
24日查房，指尖血氧飽和度達99%。精神好，很高興，因為患者平時肺部無感染時血氧也僅僅是95-96%。
病情穩定，停服中藥3天。
27日患者再次精神差，鉀低，血鉀2.6，低蛋白，再次出現肺部濕啰音，顯著痰鳴音，血氧飽和度波動于82-89%之間，予補鉀和補充蛋白，繼續目前阿米卡星抗感染，中藥湯劑再予麻黃附子細辛湯合五苓散加石膏湯5劑處方同前。
29日肺部明顯好轉，濕羅音消失，可聞及少許痰鳴音，予安排出院。
10.3日因飲水嗆咳，不能進食至我科再次住院，10.4日查房聽肺，未聞及明顯幹濕性啰音。血氧飽和度正常。
案例二：
患者鄧某某，男，60歲，以“口角歪斜1周。”于2021-09-22 17:47收入院。
入院症見：神清，精神一般，臉色暗黑，口角向右歪斜，左側乳突疼痛，左眼閉合無力、露白約2mm，無法完成鼓腮、吹口哨等動作，左側頭痛，呈脹痛，無頭暈，無肢體乏力、麻木，無飲水嗆咳，無咳嗽、咳痰，無胸悶痛、心悸，無氣促，無惡心、嘔吐，四肢稍逆冷，偶有腹脹、腹痛，納眠一般，二便正常。
查體：血壓:130/80 mmHg。心肺查體未見明顯異常，腹軟，劍突下輕壓痛，無反跳痛，餘腹部查體未見異常。雙眼球活動正常，雙側瞳孔等大等圓，大小約3mm，對光反射靈敏，雙眼球無眼震，左眼睑閉合不全，露白約2mm，左側額紋消失，左側鼻唇溝稍變淺，口角向右側歪斜，伸舌向左偏，咽反射正常。四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。舌淡暗，苔白，雙脈弦緊，右側脈力正常，左側尺強，寸關弱。
輔助檢查：2021-09-22我院門診查：頭顱CT示：1、雙側基底節及雙側輻射冠區多發腔隙性缺血變性竈，未排急性腦梗死，建議頭顱MRI平掃+DWI+SWI進一步檢查。2、腦白質疏松，老年性腦萎縮。3、右側頸内動脈顱内段管壁鈣化。入院查血脂四項:總膽固醇(CH)7.92 mmol/L,甘油三酯(TG)9.95mmol/L,高密度脂蛋白膽固醇HDLC0.72mmol/L,低密度脂蛋白膽固醇LDLC4.53mmol/L。糖化血紅蛋白(HbA1c)11.50%。
中醫診斷：口僻 少陰證。
西醫診斷：1.周圍性面神經麻痹 2.多發腦梗死3、高脂血症4、2型糖尿病。
治療上予監測血壓，抗炎、控制血壓、胰島素聯合藥物控制血糖、降脂、營養神經、護胃、改善循環等對症處理；中醫特色療法方面予普通針刺(面部)舒經通絡，貼敷療法(牽正散外敷左側面部)、雷火灸(地倉、下關、太陽) 、TDP(左側面部)溫經活血通絡等治療。
中藥湯劑考慮少陰證，予麻黃附子細辛湯，處方如下：（顆粒）
麻黃1包；細辛1包；淡附片1包 配三劑，一日一次，一次一劑，開水沖服。
25日查房，患者左側額紋恢複，左眼睑卧位閉合正常，立位露白約1mm，口角向右歪斜較前改善，左側鼻唇溝變淺，左側乳突疼痛消失。把脈，左寸關尺脈力趨向一緻，效不更方，再予麻黃附子細辛湯3劑。
28日患者病情進一步好轉，要求出院。
體會：
兩位患者都是使用麻黃附子細辛湯取效，特别是案一患者近3個月來已經因為肺部感染控制不好，兩次轉到肺病科治療。此次能成功拿下，也甚為高興。
其中謝某的發熱已被五苓散加石膏附子湯解決，但氣促，咳嗽，痰多，雙肺痰鳴音及濕羅音明顯，指尖血氧飽和度波動于86-90%指間，卻提示方藥未完全對症。患者治療過程中出現“但欲寐”，根據傷寒論37條：太陽病，十日已去，脈浮細而嗜卧者，外已解也。設胸滿肋痛，與小柴胡湯，脈但浮者，予麻黃湯。傷寒論281條：少陰之為病，脈微細，但欲寐也。如何判定患者是少陽病還是少陰病呢？如果是少陰病，為什麼已經在五苓散中加用了附子，仍不能有效預防病傳入少陰呢？
患者嗜睡，癡呆，不能有效溝通。根據陳建國主任的《經方脈證圖解》，我找到了方向，患者脈力表現為“左關、寸脈力較前顯著減弱，基本把不到，左尺強，脈力與正常脈力相當”與麻黃附子細辛湯類似。《經方脈證圖解》其中麻黃附子細辛湯的脈證特征正是“左手尺部的沉位太過脈，餘脈均沉而無力”。此時我遇到一個問題，患者左寸關沉弱無力，左尺脈力正常，卻不是太過脈，這是否符合呢？根據陳建國主任早期的《仲景陰陽脈法》中麻黃附子細辛湯的脈證圖，我們可以看到左尺脈力正常，不是太過脈也是可以。我認為下焦的正氣虛，無力抗邪，脈力自然不足，無法呈現太過脈。
是患者尺脈并不沉，屬于中位的太過脈，與陳建國主任所言麻黃附子細辛湯左手尺部的沉位太過脈不符。該不該用此方，我們應該如何取舍呢？我們可以看到，邪氣内傳路線圖，脈力的最強分别從麻黃湯寸脈的浮位到小柴胡關脈的中位，再到麻黃附子細辛湯尺脈的沉位。此患者的左寸關脈無，最強脈力點移到尺部，說明邪氣内傳至下焦，馬上有傳到尺脈沉位的趨勢。方中的麻黃與細辛，具有從人體下焦向上透發的力量，加上溫補下焦的炮附子，從下焦驅邪外出，恰好符合目前的脈力趨勢。
第三個問題是患者原來右關滑大，經過五苓散加石膏附子湯治療，目前脈力已趨于正常，但陳主任認為麻黃附子細辛湯的脈證特征是左手尺部的沉位太過脈，餘脈均沉而無力，然而患者右關脈力接近正常，此時如何取舍？我從陳建國主任的柴胡桂枝湯的脈證圖解中找到了答案，柴胡桂枝湯的脈證分别是桂枝湯寸脈浮位最強+小柴胡湯的關脈中位最強的組合。說明合方時，脈力應該是兩者的重合。患者左脈散陰邪，與右脈的降水飲，可以同時進行，相輔相成，而患者使用麻黃附子細辛湯與五苓散加石膏的合方，确實療效顯著，也從側面證明了我的論點。
案例二患者已經面癱1周，存在重度高脂血症與2型糖尿病，血糖控制差，高血糖常常會影響到周圍神經，導緻周圍神經麻痹，且患者四肢逆冷，病入少陰，陽氣沉衰，此患者的面癱是臨床比較棘手類型。根據患者的脈證“雙脈弦緊，右側脈力正常，左側尺強，寸關弱”，考慮麻黃附子細辛湯證，取得良好的療效。
吳燦按：因為是住院患者，給予中西醫結合治療，但是精準有效的中藥治療，可以明顯改善症狀，縮短病程。希望大家能通過以上兩則案例，有所啟發，有所收獲。同時，仲景陰陽脈法的發掘者——陳建國老師，對本文做了簡明扼要的提示（見下圖），希望大家結合陳老師的三本書，進一步體會相關方證的脈診。
胡希恕經方醫學瓊海傳承基地
仲景陰陽脈法瓊海傳承基地
2121年10月19日