III期肺癌患者，治療之路如何選擇
III期肺癌，也稱為局部晚期肺癌。局部是指惡性良性腫瘤還局限在胸腔内，沒有發生遠處髒器的轉移。III期肺癌是肺癌治療的關鍵期，患者占全部肺癌的30%,這些患者多數已經不适合手術治療，目前标準的治療方法是化療聯合同步胸部放療。
得益于PD-L1抑制劑度伐利尤單抗的出現，将其作為局部晚期非小細胞肺癌同步放化療之後的鞏固治療，患者的中位無進展生存期達到了17.2個月，生存率超過兩年的比例為66.3%。
但最近的文獻表明，如果III期不可手術的非小細胞肺癌患者，存在EGFR基因或HER2基因突變，使用度伐利尤單抗鞏固治療的效果并不佳。由于這一結論樣本量較少，還需要進一步研究。
是以，對于III期不可手術，存在EGFR基因突變的非小細胞肺癌患者，目前的治療手段還是同步放化療。但如果患者的身體條件較差，接受不了化療該怎麼辦？
如何通過更有效的治療措施，讓這部分患者擁有治愈的機會，是研究者們一直緻力的方向。是以 圍繞這個類型的肺癌，不斷有新的研究報道。
目前，對于可以手術的EGFR基因突變的III期肺癌患者，絕大多數專家推薦使用靶向藥物治療，不推薦這些患者放化療後使用度伐利尤單抗鞏固治療。
既然可以手術的EGFR突變的肺癌患者能夠使用靶向藥物治療，那麼對于不可手術的這部分患者，能不能考慮使用靶向藥物治療呢？今天癌度給大家分享的這篇研究，證明了放療聯合靶向治療的療效。
不可手術的EGFR突變患者：
吉非替尼聯合胸部放療效果顯著
這是一項單臂II期臨床試驗，主要納入的患者為III期不可切除的非小細胞肺腺癌，患者存在EGFR基因的敏感突變（19号外顯子缺失突變或L858R點突變）。其中，75歲以上、對側肺門有淋巴結轉移、肺轉移或肺不張的患者沒被納入這一臨床試驗。
這些患者每天口服吉非替尼250毫克，連續服藥兩年，同時接受胸部放射治療。放療在服用靶向藥物的第一天就開始，每周5天，每天2個Gy的劑量，總放射劑量為64個Gy。
圖1.臨床試驗的患者總體治療情況
2012年8月至2017年11月期間，共計入組了28名患者，其中一名因知情同意的原因被排除。患者每隔兩個月進行一次CT掃描，以評估惡性良性腫瘤的進展情況。整組患者的中位随訪時間為51.8個月。
盡管研究設計的藥物使用時間為兩年，但是患者實際用藥的中位時間是332天。27名患者中的6名完成了研究設定的治療，另外21名患者因為肺炎和病情進展而中止治療。
研究資料表明:
1. 入組患者的中位無進展生存時間為18.6個月，一年内病情無進展的比例為66.7%，兩年之内病情無進展的比例為33.3%。
2. 3名患者所有可見病竈消失，達到了臨床完全緩解；19名患者惡性良性腫瘤病竈縮小超過30%，達到了臨床部分緩解。總體治療的應答率為81.5%。
3. 所有入組患者的中位總生存時間為61.1個月。
圖2.所有患者的中位無進展生存期
圖3.患者的中位總生存期
治療相關的不良反應主要是肺炎（從治療開始到肺炎發作的中位時間是92天)、丙氨酸轉氨酶升高和天冬氨酸轉氨酶升高。多數治療相關的不良反應是1-2級，沒有與治療相關的死亡病例出現。
8名因肺炎而中止治療的患者中，有4名病人在肺炎緩解後恢複用藥。這8名患者的中位無進展生存期是13.7個月，比總體人群的無進展生存期要短很多。由于多數患者的肺炎是發生在胸部放療之後，有兩名患者沒有完成胸部放療，他們總體接受的放射劑量是38Gy和50Gy,無進展生存期分别是17個月和70.7個月。
另外，關于病情複發的資料分析顯示：
1. 27名患者中有22名出現了病情複發。
2. 共有25個複發部位，其中多數的複發部位在放射治療的區域之外。
3. 腦部出現新的轉移竈是最為常見的情況，有10名患者出現了腦部轉移竈，大多數腦轉移是在吉非替尼治療一年之後發生。
4. 對腦轉移患者進行了立體定向放射治療之後，患者的無進展生存期沒有出現特别的改善，但是總生存期似乎比其他部位複發的患者要好。
啟示
這項研究回答了EGFR基因突變的III期肺癌患者的維持治療問題。這部分患者攜帶EGFR基因突變，使用免疫治療藥物度伐利尤單抗的療效不是很明确。
但是通過靶向藥物吉非替尼和胸部放療組合，患者實作了比較好的生存獲益，更重要的是用吉非替尼替代化療，患者的生存品質也得到了改善。
當然這項研究入組的病人比較少，結論尚需進一步驗證。此外，如果将吉非替尼換成厄洛替尼或奧希替尼，患者的生存獲益會不會更好？相信這些問題後續都會有相應的研究報道。
參考文獻：Akamatsu H, et al., Gefitinib with concurrent thoracic radiotherapy in unresectable locally advanced non-small cell lung cancer with EGFR mutation; West Japan Oncology Group 6911L, Journal of Thoracic Oncology (2021)
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