劉惠亮：光學相幹斷層成像在冠狀動脈病變評價中的應用

得益于光學相幹斷層掃描（OCT）的超高分辨率，它具有高達10 m的軸向向上分辨率和25 m的橫向分辨率，使其能夠準确測量斑塊帽的厚度，定位斑塊破裂位置，量化巨噬細胞的濃度，并開創冠狀動脈内成像技術的新時代。OCT技術不僅可以指導經皮冠狀動脈介入治療（經皮冠狀動脈介入治療，PCI），還可以識别植入後支架周圍結構的變化，如血栓形成、夾層、斑塊突出、組織脫垂等，以及評估支架植入後的子宮内膜覆寫率;例如，OCT可用于評估支架的長期安全性并指導雙聯抗血小闆治療，并且使用OCT還可以比較不同支架植入後組織形态的變化，以指導最佳支架選擇。

"I. OCT對斑塊成分的評估

Oct 是血管内超聲冠狀動脈成像（血管内超聲，IVUS）分辨率的 10 倍，可識别主要斑塊成分，如纖維斑塊、脂質斑塊和鈣化斑塊。纖維斑塊由大量的膠原纖維、平滑肌細胞和細胞外基質形成，在八角星圖像中表現為性質均勻的強信号區，脂質斑塊由大量的泡沫細胞和細胞外脂質和壞死片段組成，在OCT圖像中均勻高信号， 高信号陰影後面模糊低信号或無信号區，鈣化斑塊為鈣鹽沉積在細胞外脂質和細胞碎片、纖維帽甚至膜上，鈣化點逐漸擴大形成鈣沉積，OCT圖像顯示信号低，鈣化斑塊與周圍區域的界限清晰。

以前的研究已經證明，OCT技術在确定富脂斑塊和鈣化斑塊方面優于IVUS。對于脂質斑塊，八鏡敏感性和特異性分别為85%和94%，而IVUS檢測分别為59%和97%。雖然OCT不能通過脂質斑塊顯示脂質斑塊後面的結構，但在沒有反流的情況下，測量脂質弧的大小可以起預測作用。在鈣化斑塊的情況下，鈣化斑塊後面的血管結構不能顯示，因為鈣化病變在IVUS圖像下産生背影，但octot可以清楚地觀察到鈣化斑塊的邊界，并且可以觀察到鈣化斑塊後面的組織結構。

二、華僑城對易碎斑塊的評估

脆弱的斑塊是那些不穩定的斑塊，往往會形成血栓。導緻脆性斑塊破裂的因素很多：發炎反應，斑塊中的脂質含量，斑塊纖維帽的厚度，斑塊的剪切力和斑塊處的冠狀動脈張力等。在大量研究中，大約60%-80%的急性冠脈綜合征（ACS）是由冠狀動脈斑塊破裂和繼發性血栓形成引起的。可以說，脆弱的斑塊是ACS的罪魁禍首。OCT可以清楚地區分鈣化、纖維和脂質斑塊，可以測量脂質斑塊的纖維帽厚度，并且可以觀察脂核的大小、巨噬細胞聚集或纖維蛋白沉積、斑塊蓋裂隙等。同時，可以詳細觀察纖維帽的撕裂或動脈粥樣硬化斑塊的破裂。目前，通過OCT技術評估斑塊脆弱性的主要成像标準包括：1，活動性發炎（單核細胞增多症，巨噬細胞或T細胞浸沒）;次要标準包括：1、淺表鈣化結節2、新生兒血管滋養血管3、斑塊内出血4、内皮功能障礙5、重建陽性等。OCT成像的高分辨率特征可以有效地識别脆弱的斑塊。以下是纖維帽厚度，脂核，微通道，巨噬細胞浸入，淺表鈣化點，膽固醇結晶等的OCT成像特征。

（1）薄纖維帽粥樣惡性良性腫瘤

薄帽纖維瘤（TCFA）的病理學檢查顯示，形态學上與斑塊破裂相似被認為是斑塊破裂的前期形式。TCFA是一種富含脂質的貼片，纖維帽厚度小于65米。在OCT成像上，纖維組成顯示出高信号低衰減，脂質池呈現為均勻的低信号區域。纖維帽和脂質芯信号之間的鮮明對比使OCT能夠精确測量纖維帽的厚度以識别TCFA。

（二） 脂核

具有大脂核的斑塊具有斑塊破裂和血栓的高風險。PROSPECT研究表明，斑塊負荷的大小是未來由非犯罪斑塊引起的心血管事件的重要預測因素。OCT成像将富脂斑塊定義為覆寫兩個象限或更大的富脂成分。

（三）血管微通道

血管微通道在OCT上被定義為在回退成像中顯示的貼片（3個連續幀及以上圖像）中的小孔徑結構，直徑為50-300 m。結果表明，犯罪斑塊中血管微通道的出現與TCFA和大脂核等斑塊脆弱性特征的發生率呈正相關。在非犯罪斑塊中，血管微通道與斑塊的脆弱過程有關。此外，非犯罪斑塊的血管微通道與他汀類藥物耐藥的治療有關。研究表明，當血脂水準下降相同時，含有血管微通道的斑塊比沒有血管微通道的斑塊增加的厚度更少。

（4）巨噬細胞被淹沒

組織學觀察顯示，與穩定型心絞痛患者相比，ACS患者的巨噬細胞明顯浸入冠狀動脈斑塊中。紙斑塊中的巨噬細胞繼續分泌基質金屬蛋白酶降解基質，是以确定塊中巨噬細胞的含量可以間接評估冠狀動脈斑塊的脆弱性。在OCT成像中，巨噬細胞在纖維帽脂質池的連接配接區域表示為大面積的高反射區域，并且在斑塊中可以看到線性，線性，高反射，高衰減結構。

（五） 鈣化

鈣化在斑塊易感性中的作用尚未得到更多研究的證明。與斑塊鈣化程度相比，鈣化的形式和面積大小更能預測斑塊的脆弱性。在OCT圖像中，鈣化表現為具有低衰減的高或低反射的不規則形成的區域，并且在OCT圖像中不超過一個象限的鈣化被定義為鈣化點。OCT的高分辨率和低衰減特性有望在評估鈣化點對斑塊的進展和脆弱性方面發揮更大的作用。

（六） 膽固醇結晶

在冠狀動脈斑塊的病理分析中觀察到膽固醇結晶，結晶的含量與斑塊的大小，斑塊破裂和血栓的風險有關。OCT成像中的膽固醇結晶表現為精細、線性、高信号的低衰減區域。穩定型心絞痛患者具有膽固醇結晶和鈣化點、血管微通道和脂質斑塊等斑塊的易感率。

冠狀動脈夾層的判斷

冠狀動脈夾層的診斷取決于冠狀動脈血管造影、血管内超聲或OCT.10星分辨率是IVUS的10倍以上，能清晰地區分子宮内膜、中膜、外膜，甚至區分動脈斑塊的組成——巨噬細胞、泡沫細胞和平滑肌細胞，在冠狀動脈夾層診斷中具有明顯的優勢。久保等人在心髒病發作患者的斑塊OCT和IVUS檢查中指出：OCT冠狀動脈夾層的風險為73%，明顯高于IVUS的40%，同時OCT還可以測量夾層的長度。

OCT不僅可以準确判斷位置、厚度、長度、真假腔相關壁内血腫和血栓，而且能準确提供支架血栓形成的位置、長度、顯示和遠端血管造影。OCT檢測到冠狀動脈夾層的發生率高于冠狀動脈支原體，Tsimikas等人使用OCT在5002例患者中檢測了6例自發性冠狀動脈疾病（動脈粥樣硬化或血栓形成），其餘11例為自發性冠狀動脈夾層。

獨立檢查了冠狀動脈夾層的獨立因素，包括支架邊緣的冠狀動脈粥樣硬化，纖維帽的鈣化角，最小纖維帽厚度，支架/血管腔偏心和血管伸長過度。冠狀動脈夾層的平均長度為2.04±1.60mm，大多為纖維帽，OCT在支架邊緣夾層的檢出率很高，大部分支架邊緣夾層與動脈粥樣硬化有關。研究發現，OCT章魚支架邊緣夾層檢出率為37.8%，遠高于冠狀動脈環狀動脈造影。

四、心肌橋的判斷

冠狀動脈心肌橋在冠狀動脈心肌血管造影中較為常見，但冠狀動脈心肌血管造影往往難以确定心肌橋的病變，OCT可以更準确地測量心肌橋的長度和面積，并且可以在組織學水準上對心肌橋處的血管壁結構進行判斷。OCT研究表明，冠狀動脈心肌橋處血管壁較薄，收縮血管環層不規則收縮，心肌橋近端冠狀動脈靜脈内膜不同程度增大，但心肌橋和心肌橋遠端發現明顯的動脈粥樣硬化斑塊， 可能與心肌橋引起的近端冠狀動脈靜脈異常血流休克有關。