一旦陷入醫療糾紛，很難全身而退。
來源 | 醫脈通
作者 | 奔走的急診老劉
“一紙判決，讓中醫倒退100年。”“法院判決被告承擔477萬元全額賠償。”
筆者老劉看到這些内容的時候，着實心中一驚！
被告究竟存在什麼樣的過錯？判決被告承擔全責的證據是否充分？被告應該承擔怎樣的責任？今天，我們來一探究竟。
事件回顧
10多年前，患者張某因胸悶氣短渾身乏力，于10月25日到某公司的中醫診所就診，被診斷為“肝血虛、胸痹、心腎不交”，醫生為其開具了七天湯藥，處方内容包含“半夏40g”。
11月1日，張某再次就診，經診斷為“氣虛氣滞、胸悶氣短、動則加重”，醫生又為其開具了三天湯藥，處方内容包含“半夏12g”，并囑其“如效不顯及時去醫院就醫”。
11月15日，張某到當地某三甲醫院檢查，結果為肌酐嚴重超标（755umol/L）、血紅蛋白嚴重低下。後就診于多家醫院，最終診斷為“慢性腎小球腎炎、慢性腎功能不全（尿毒症期）、腎性貧血、腎性高血壓。”
之後的一年多時間，張某多次住院治療，最終在确診尿毒症一年半後依靠規律透析治療。
張某認為醫生違反診療正常，在明知處方中藥物具有腎毒性的情況下，不僅未進行充分告知說明，而且在未進行腎功能檢測的前提下，超劑量用藥導緻腎損傷，造成尿毒症的不良後果。
于是患者張某将該公司訴至法院，要求賠償。索賠醫療費、誤工費、營養費、殘疾賠償費、後續治療費、精神損害費共計約650萬元。
法院委托鑒定中心對本案進行過錯鑒定，并且在張某病情趨于穩定後，進行了傷殘鑒定。
案件鑒定
鑒定機構做出法醫學鑒定意見書，鑒定意見為：
1.醫方注意義務存在不到位之處，存在一定缺陷和不足。其中“半夏”為含毒性中藥，且用量40g，其用量超出規定範圍，其所用藥物直接造成腎損害的情況根據目前的研究結果和相關資料依據欠充分，不能确定；但加重腎損害／負擔的可能性不能排除，應考慮存在一定缺陷。
2.醫方對被鑒定人的醫療行為存在過失，與損害後果間的因果關系不能排除，具體參與度無法明确給出。
3.被鑒定人現腎功能失代償期評定為四級殘疾，今後接受腎移植術後的殘疾等級評定，需要結合移植腎功能檢測結果加以确定。
4.被鑒定人現有病情存在特殊醫療依賴，即今後需要持續性定期透析治療。該醫療期限，一般至接受同種異體腎移植術為止，腎移植後被鑒定人存在需長期服用抑制免疫排斥反應藥物的醫療依賴，具體情況有待術後評價。
5.被鑒定人今後醫療依賴費用，因涉及因素較多且複雜，具有動态特點而難以做出具體、明确的評定，建議以鑒定前半年或每月确認的相關費用數額作為計算參考基數，進而确定今後醫療依賴費用的依據和标準。
6.被鑒定人因需要定期接受透析治療（主要為血液透析），透析後具有接受營養劑的需求，鑒于營養劑标準确認的專業性，建議根據臨床營養師制訂的方案确定具體标準。
最終，法院判決醫方承擔100%責任，賠償張某醫療費、誤工費、交通費、住院夥食補助費、殘疾賠償金共計100餘萬元，賠償後續治療費、營養費共計373萬元，賠償精神損害撫慰金4萬元，共計477萬元。
醫方對判決不服，提起上訴。二審法院審理後認為，張某在就醫時，醫方确未仔細了解記錄張某的既往病史、中醫四診情況，也沒有進行必要的體格檢查和輔助檢查；而且醫方在了解到張某可能存在問題的情況下，沒有進一步行有針對性的檢查，用藥依據欠充分，違反了醫方應盡的謹慎注意義務，存在過錯，該過錯與張某目前的損害後果具有一定因果關系。
由于無張某在就診前的腎功能情況資料，是以無法判斷具體的參與度。醫方提出由于服藥距離尿毒症隻有2個月的時間，是以推斷張某在就診前即存在慢性腎功能疾病，該疾病與醫方開具的藥方無關，判決承擔全部責任沒有依據。
但二審法院認為，服藥時間長短并非界定診斷急性、慢性腎功能損害的标準，因距離服藥時間較近就認為損害一定與服藥無關的推斷，不能成立。并且，雖然醫方提出張某可能在服藥前患病，但張某予以否認，而醫方也未能提供證據證明張某有病史，也無法确定服藥前張某的腎功能情況。
無法判定張某就診前身體狀況的責任在于醫方，是以應對此承擔相應的不利後果，即在由此造成其診療過錯對張某損害後果參與度無法判斷的情況下，對張某的損害後果承擔全部賠償責任。
最終，二審法院判決駁回上訴，維持原判。
當“傳統中醫”遇到“醫療損害”
很多人抱怨說現在中醫越來越不像中醫了，醫生不僅戴上了聽診器，還經常開各種實驗室檢查和影像學檢查，如CT、MRI等。中醫學院的學生不但要學中醫理論，生理、病理、内科、外科等西醫課程也需要學習。
相對于這些現代中醫，人們更欣賞傳統中醫，沒有聽診器，沒有查體，沒有抽血化驗，沒有核磁CT，僅有三指一探，方子一開，或是拔罐針灸，就可除病強身。對于病情的判斷全靠望、聞、問、切，憑借醫生經驗的主觀判斷。
傳統的醫館（中醫院）多數都是一個中藥房，旁邊設有桌案，聘請中醫師坐堂出診。本案中的公司雖然有着中醫診所的資質，但是還是按照傳統中醫館設定的，呈現的是一個中藥大藥房，中醫坐堂出診，并沒有現代的檢查裝置。
相對于大型中醫院的完善裝置，小型中醫診所更“傳統”、更便捷，而同時也伴随着更多的風險。一旦出現糾紛，特别是對簿公堂時，則需要醫方提供證據證明自己的診療行為是合理的，與患者損害結果無關。
雖然中醫發展已經有了數千年的曆史，但是對于中醫的管理、損害事實判斷、過失推斷、因果關系推斷、責任比例劃分還是按照西醫的鑒定标準執行。對于中醫的診療行為并沒有獨立成體系的評價标準，也沒有中醫對應各個專科的專家組。
在中醫相關糾紛案件的審理過程中，依舊需要通過專家鑒定的方式對診療行為進行判斷，通常主導鑒定的依舊是法醫專家。而鑒定的主要證據就是病曆材料，主要包含的都是客觀證據。
對于中醫，客觀證據的病曆，在中醫院住院病曆基本上都按照西醫的病曆進行書寫的，但是在中醫門診的病曆就簡單多了，很多中藥房的坐堂中醫甚至沒有病曆，隻有一個藥方。
當患者出現問題拿着西醫院就診的結果（損害結果）來質疑中醫的時候，往往中醫無法自證清白（證據不足）。并且，面對每個患者，每個醫生的診查結果、脈象判斷、病機分析往往不盡相同，而對于中醫診斷标準、治療規範好像也難以有一個統一的标準。
是以，一旦中醫陷入醫療糾紛，很難全身而退。
既往相關案件也是比較多的，常見的就是中藥導緻的腎功能損害、肝功能損害，或是中醫診治月經不調，實則是懷孕中，還有就是服用中藥期間突然猝死。這類案件鑒定難、審理難，同時中醫師也感覺冤枉，患者感覺委屈。
中醫如何堅守傳統的同時防範風險？
由于中醫學生在醫學院教育過程中對于醫療事故防範内容有所學習，然後在執業過程中可能遇到各種糾紛，耳濡目染對自我保護也有了一些心得。是以，從醫學院畢業的中醫學生越來越像西醫學生，傳統中醫更多的是通過傳承取得執業資格的醫生。
雖然，老劉對于中醫的了解有限，更多的是作為一個患者與中醫醫生溝通，但仍舊想從醫療過錯認定的角度來進行分析。
1.中醫執業要符合衛生行政部門的管理規定。
中醫無論通過什麼途徑獲得行醫資格，都需要獲得醫生資格證和注冊證，在注冊執業地執業，開展同資格相符的診療行為。自學成才或師承，沒有被“官方認證”就獨立執業的會涉嫌“非法行醫”，一旦出現糾紛會被直接推定為過錯。而一些藥店設立坐堂醫生，而沒有醫療機構執業許可證，未獲許可就從事診療服務，也屬于非法行醫。
是以，中醫醫師需要資質齊全後注冊在有中醫業務的正規醫療機構，根據目前政策可以在藥店、其他診所出診，但要核實其執業許可，并辦理多點執業才可以進行合法執業。
2.沒有金剛鑽别攬瓷器活，有可為有可不為。
相對于西醫，中醫醫師更依賴主觀判斷，個人的悟性、學識、經驗都非常重要。在臨床工作中，需要對自身水準有一定認識，哪些疾病可以治，哪些患者不能接，一定要厘清。将危重患者及時轉入上級醫院完善檢查，能夠大大減少從業風險。
3.用藥需謹慎，必須符合藥典規定。
中藥也分毒性藥，對于藥物劑量的使用，适應症、禁忌症、配伍禁忌也都有相關的說明。作為中醫醫師需要謹慎的配伍藥品、調整藥量，切不可冒進。
本案中，藥方中有半夏40g，超過了應用劑量，雖然有文獻指出大劑量長期服用半夏會造成腎功能損害，但專家也說明藥方中的半夏經過炮制毒性大大降低，而且單藥有毒性，并不意味着藥方有毒性，中醫很多處方都是通過藥品配伍而減低毒性。
4.病案書寫和儲存要重視。
雖然中醫病曆的書寫也有相關規範，但是在臨床工作中很多醫生并沒有嚴格執行。中醫的病曆書寫千差萬别，記錄主訴、四診内容、診斷、治療原則和藥物應該是必須的。重要的是，要把一些建議寫明，比如飲食禁忌、随診要求，需要到西醫院就診檢查的也要明确說明。
對于現代中醫和傳統中醫孰是孰非的争論意義并不大，如何保證診療安全才是值得所有醫生去思考的。
作為一名患者，可能希望中醫快捷有效的診治，但作為一名醫生，希望同行們謹慎執業、小心處置、及時轉診、規範用藥，且行且珍惜。
欄目顧問律師：梁雨律師，畢業于中國政法大學，北京覓理律師事務所主任，合夥人。梁雨律師團隊專注于民商事法律訴訟、公司企業法律顧問，業務領域涵蓋股權投資、醫療糾紛、知識産權等，其豐富的執業經驗切實維護了委托人的合法權益，為客戶提供了有效的法律服務。本文事件來自于：網絡。
責編｜米子
封面圖來源｜視覺中國
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