本文作者：袁瑛 餘諾娅
結直腸癌是最常見的惡性惡性良性腫瘤之一。國家癌症中心最新釋出的資料顯示，據測算大陸2022年結直腸癌新發病例為51.71萬例，居惡性惡性良性腫瘤第二位；因結直腸癌死亡為24萬例，居惡性惡性良性腫瘤第四位。大約20%的結直腸癌患者在診斷時即出現轉移，超過50%的結直腸癌患者在病程中出現轉移性疾病。除少數寡轉移患者可能通過包括外科手術在内的多學科手段得到治愈，大多數轉移性結直腸癌（mCRC）患者無法治愈。對于這些mCRC患者，化療和靶向治療是延長生存期的主要手段。
精準檢測與精準治療
基于分子标志物檢測的精準治療已逐漸進入結直腸癌的臨床診療實踐，精準治療的前提就是精準檢測。如何規範進行分子檢測，如何正确解讀檢測結果來指導臨床治療方案，是目前臨床醫生亟須掌握專業技能之一。
用于結直腸癌分子标志物檢測的标本主要為患者的惡性良性腫瘤組織和血液/體液标本。
惡性良性腫瘤組織标本可真實地反映惡性良性腫瘤中基因的突變情況，但由于無法區分突變來源，是以不能用于遺傳性疾病（如林奇綜合征等）的診斷。但由于組織标本的擷取需要侵入性操作，獲得樣本的難度較高。基于液體标本（血液、唾液、尿液、腹水、胸腔積液等）的分子标記物檢測是一種新興方法，因擷取樣本較為便利且友善重複采樣，正在逐漸部分取代傳統的基于組織的檢測方法。
其中外周血标本涵蓋了外周血有核細胞、血液無細胞液體成分及循環惡性良性腫瘤細胞（CTC）。
血有核細胞的基因檢測可反映患者的胚系突變情況，可用于遺傳性疾病的診斷；但外周血有核細胞不能反映惡性良性腫瘤組織的體細胞突變，無法幫助臨床預測相關藥物的治療效果。
CTC是從原發或繼發惡性良性腫瘤脫落進入循環的惡性良性腫瘤細胞，是以可反映惡性良性腫瘤的體細胞突變，但由于循環中的惡性良性腫瘤細胞分布相對稀少，需要經過分離富集和富集細胞的鑒定，其臨床應用仍在探索中。
血液無細胞液體成分中的循環無細胞DNA（cfDNA）是指遊離于血液中的細胞外DNA，主要來源于衰老、凋亡的血細胞和惡性良性腫瘤細胞釋放的片段化DNA。循環惡性良性腫瘤DNA（ctDNA）是其中一種cfDNA，是惡性良性腫瘤細胞凋亡後進入血液的遊離DNA，其對微小殘留病竈的檢測能幫助早期診斷，或比臨床影像學更早地預測疾病複發，為術前新輔助治療及術後輔助治療的療效評估提供參考。
多項研究顯示ctDNA可作為I~Ⅲ期患者術後複發風險的标志物，其動态監測可早于影像學3~6個月提示惡性良性腫瘤複發，并可能幫助Ⅱ期和Ⅲ期患者進行術後輔助治療決策和方案制定。目前ctDNA、微小殘留病竈（MRD）等理念已經逐漸被臨床醫師接受，但因其檢測方法和平台尚有待于标準化來確定結果的可靠性，目前尚不能在臨床工作中正常開展。
分子标志物的檢測
基于目前的指南推薦，強烈建議對所有結直腸癌患者進行RAS基因（包括KRAS和NRAS）突變、BRAF V600E突變檢測，以及微衛星不穩定性（MSI）/錯配修複蛋白（MMR）狀态檢測，對于标準治療失敗的患者推薦進行HER2擴增和NTRK基因融合檢測來指導臨床治療方案。
RAS（KRAS/NRAS）
40%~50%的結直腸癌患者存在KRAS點突變，3.8%的患者存在NRAS基因點突變。RAS點突變可以采用的檢測方法包括：Sanger測序法、PCR和二代測序（NGS）。
根據現有指南及臨床實踐，推薦以5%作為組織學的RAS基因檢測的突變豐度截斷值。多項臨床研究表明，RAS突變型mCRC患者則無法從抗EGFR單抗治療中獲益，而RAS野生型的患者能從抗EGFR單抗治療中獲益，尤其對于原發竈位于左半結腸和直腸的患者，姑息一線接受化療聯合抗EGFR單抗治療的患者中位總生存期可達到55個月以上。
是以，推薦mCRC患者在開始治療前，必須明确RAS基因突變的狀态，有助于幫助患者制定更好的的個體化治療方案。
BRAF
在亞洲結直腸癌患者中，BRAF突變率為5.4%~6.7%。與RAS基因相似，BRAF突變可采用的檢測方法也包括：Sanger測序法、PCR和NGS，目前運用最普遍的也是PCR檢測。BRAF V600E突變患者相比其他患者預後更差，生存時間更短。NCCN指南和CSCO指南對BRAF V600E突變mCRC患者的二線及以上治療均推薦BRAF抑制劑+西妥昔單抗±伊立替康，或者西妥昔單抗+BRAF抑制劑±MEK抑制劑的聯合方案。
MSI狀态/MMR蛋白表達
MSI狀态/MMR蛋白表達是包括結直腸癌在内的泛瘤種免疫檢查點抑制劑療效的預測名額。對于MSI檢測，目前主要以多重熒光PCR毛細管電泳技術為主；MMR蛋白通過免疫組織化學檢測。一般而言，dMMR相當于MSI-H，pMMR相當于MSI-L或MSS。dMMR/MSI-H的mCRC患者對于免疫檢查點抑制劑反應較好，以帕博利珠單抗為代表的PD-1/PD-L1藥物已成為這類患者的優選治療方案。同時MSI/MMR檢測對遺傳性結直腸癌的診斷也具有較大的意義，95%的Lynch綜合征患者表現為MSI-H，而MMR基因的胚系突變是确診Lynch綜合征的金标準。
HER2
結直腸癌中HER2擴增/過表達的總體發生率約為5%。經标準治療失敗後的mCRC患者可進行HER2擴增/過表達的檢測。但目前尚無經過權威機構認證的結直腸癌HER2的檢測流程和判讀标準。NCCN及CSCO指南目前均推薦HER2擴增/過表達患者可接受抗HER2靶向藥物的治療，其差别在于CSCO指南推薦在姑息三線及以後使用，而NCCN指南則對姑息一線、不能耐受高強度治療的患者也有抗HER2治療的推薦。
NTRK
NTRK基因融合在結直腸癌中比較罕見，發生率為0.35%。經IHC初篩陽性者需使用FISH、PCR或NGS進一步驗證。由于NTRK基因融合發生率極低，目前僅推薦在标準治療失敗後，或者篩選臨床研究的患者中進行檢測。NTRK抑制劑僅對攜帶NTRK融合的患者有效，而對突變患者無效。
精準檢測是精準治療的前提！RAS、BRAF、MMR/MSI、HER-2、NTRK等分子标志物的檢測時間點、檢測方法可遵循指南共識。臨床醫師在開展相關分子标志物檢測時，應充分了解各檢測方法的性能，加強基因檢測報告中樣本類型、檢測方法、突變類型等部分的關注和解讀。NGS需在獲得認證的平台和技術、嚴格的質控、規範的操作流程的基礎上進行運用。
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