Pilon骨折指距骨撞擊胫骨遠端關節面形成的一種損傷，多由高墜傷、交通傷等高能量損傷引起，常導緻胫骨遠端幹骺端及負重面的粉碎性骨折。目前對于高能量Pilon骨折，臨床醫生主要采取分期治療，即一期采用外固定方式對軟組織進行重建，二期采用切開複位内固定方式進行骨折的解剖複位。分期治療大大降低了術後并發症的發生，使Pilon骨折的預後效果得到極大改善。
目前，對高能量Pilon骨折進行分期治療已經成為共識。Rüedi和Allgöwer等發表了關于Pilon骨折患者手術療效取得良好預後的報道，并提出Pilon骨折的4項治療原則：恢複腓骨長度；重建關節面；骨移植填充幹骺端骨缺損；内側鋼闆提供胫骨内側支撐。該原則沿用至今。由于Pilon骨折的複雜性及個體差異性，4項治療原則的内容不斷得到拓展，其中也産生不少争議點，值得臨床醫生深入思考。
臨床病例
患者，男性，47歲，高處墜落傷，雙足着地，傷後雙踝部疼痛、腫脹，畸形，可查及骨擦感。無胸腹部疼痛，無頸、胸背和腰背疼痛。查體示雙踝和小腿未見開放傷口，有明顯腫脹和壓痛，皮膚張力較高，足背動脈搏動正常，肢體末端感覺和主動運動存在，血供好。
【問題1】該患者的臨床診斷是什麼？
思路1：
患者為高處墜落傷嚴重暴力所緻雙踝關節疼痛、腫脹，畸形，活動受限。詢問病史發現患者雙足着地，目前高度懷疑胫骨遠端即踝部骨折，需進一步行踝關節正側位X線攝片以明确診斷。
知識點（Pilon骨折的臨床特點）：
骨折表現多樣，機動車交通事故和高處墜落傷是常見的高能量損傷形式，低能量損傷常見的為滑雪等運動傷及跌倒損傷。主要損傷為軸向壓縮暴力導緻胫骨遠端負重關節面劈裂、塌陷等粉碎骨折。無論開放或者閉合的Pilon骨折均可出現嚴重軟組織損傷，極大地幹擾治療手段的選擇、療程長短，并影響預後。
思路2：
影像學檢查應正常X線攝片，X線平片應包括受傷小腿全長片、以踝關節面略上方為中心的踝關節正側位和踝穴位正位，必要時要增加外旋45°位攝片。對于累及關節面的骨折，CT是正常的檢查方法，CT檢查應包括冠狀面、矢狀面和橫斷面重建，對于嚴重粉碎的骨折還要進行三維重建，以确定骨折塊的大小和移位方向。
知識點（Pilon骨折的臨床分型）：
目前，臨床上常用胫骨遠端骨折AO/OTA分類。AO/OTA分類系統：胫骨遠端骨折分為A、B、C三型。
1.A型（圖1）為關節外骨折。A1為幹骺端簡單骨折。A2為幹骺端有楔形粉碎骨折。A3為幹骺端複雜骨折。
圖1 Pilon骨折AO/OTA分類A型為關節外骨折，可分成三個亞型
2.B型（圖2）為部分關節骨折，未骨折的關節面仍與幹骺端和骨幹相連。B1為關節面單純劈裂骨折。B2為關節面劈裂壓縮塌陷骨折。B3為關節面粉碎壓縮塌陷骨折。
圖2 Pilon骨折AO/OTA分類B型為部分關節内骨折，可分為三個亞型
3.C型（圖3）為完全關節内骨折，所有的關節部分與幹骺端和骨幹均失去連續性。C1為無粉碎和壓縮的簡單關節骨折伴簡單幹骺端骨折。C2為簡單關節骨折伴幹骺端壓縮和粉碎骨折。C3為關節面和幹骺端均粉碎壓縮骨折。
圖3 Pilon骨折AO/OTA分類C型為完全關節内骨折，可分成三個亞型通過臨床分型，患者目前考慮診斷為雙側Pilon骨折（AO/OTA分型雙側均為C3型）。
【問題2】Pilon骨折的治療原則及手術治療要點是什麼？
思路1：
認真閱讀患者X線片，患者雙側Pilon骨折均累及關節面，關節塌陷明顯，骨折移位，需采用手術治療恢複關節面、重建骨折穩定性。
知識點（治療原則）：
1、恢複腓骨長度：
恢複腓骨長度可使外側柱固定，避免内外翻及成角畸形；同時作為胫骨固定的參考，有利于恢複胫骨長度及旋轉功能。如果伴随下胫腓韌帶損傷，複位腓骨也有利于下胫腓韌帶的穩定及恢複，而下胫腓韌帶的恢複有利于前外側骨塊及前内側骨塊的複位。但若一期固定腓骨則可能存在弊端，因為一期手術入路可能影響二期手術入路的選擇，為了最大限度地減少胫骨遠端關節内骨折手術治療中的皮橋壞死，兩個切口之間的距離應至少為7cm。故一期選擇外側入路固定腓骨，則二期應避免選擇前外側入路，以防止皮橋壞死。
選擇一期或二期腓骨固定主要取決于手術醫生的技術及個人習慣，其患者預後并無顯著差異；若選擇二期固定，則優先行腓骨解剖複位固定，若為腓骨粉碎性骨折患者，則優先行胫骨骨折複位。
2、重建胫骨關節面：
高能量Pilon骨折患者常伴嚴重的關節内粉碎性骨折，對于關節内骨折治療的首要目标是恢複關節面平整性和正常的關節比對，複位品質是功能恢複的前提。
重建胫骨關節面時首先通過後外側入路行腓骨和後外側骨塊固定，然後以複位的後外側骨塊作為參考，在前方入路直視下行前外側和前内側骨塊複位，複位後胫骨關節面丢失小于2mm。該過程中，進行胫骨後外側骨塊和腓骨的解剖複位是繼續恢複關節面平整的前提。關節面複位丢失程度與創傷性關節炎影像學表現密切相關，但與功能預後無相關性。是以對于高能量Pilon骨折，盲目追求關節面複位可能導緻切口過大，軟組織及骨膜剝離過多，嚴重破壞血運，此外手術時間也會增加，進而增加傷口感染可能。
對于高能量Pilon骨折伴嚴重關節面損傷的患者，要達到有效恢複關節面平整并能減緩關節軟骨退變仍是一個難題。而有限切開行關節面重建加外固定架恢複胫骨力線及長度，似乎是較好的選擇。
3、幹骺端骨缺損填充：
高能量Pilon骨折常伴幹骺端骨缺損，進而易導緻骨不連發生。在幹骺端嚴重粉碎的情況下，必須先進行關節面重建，然後用解剖鋼闆将關節面固定于幹骺端，以避免下肢短縮及踝關節内外翻。對于幹骺端單柱粉碎的骨折，通常無需填充骨移植物，僅使用粉碎的骨塊填充即可。幹骺端雙柱以上粉碎的骨折，骨缺損小于4cm時可行傳統植骨（自體松質骨移植、結構性同種異體骨移植、脫鈣骨基質、鈣基骨水泥）；骨缺損大于4cm或合并嚴重軟組織損傷時，可行Ilizarov環架一期骨搬運或一期外固定架制動後進行皮瓣移植，待軟組織情況改善後，行二期手術經小切口置入骨填充物。
4、胫骨内側鋼闆支撐：
手術入路選擇的目的是在盡可能減少軟組織剝離情況下充分顯露關節面。前内側入路和前外側入路是最經典的入路，但前内側入路手術難以觀察到前外側骨塊，且前内側入路軟組織覆寫少，易出現術後傷口破裂及鋼闆外露；而前外側入路雖然可以直視整個關節面，軟組織覆寫也相對較多，但存在損傷腓淺神經、腓深神經、胫前動脈或靜脈的風險，此外其切口較長，增加了軟組織感染及骨不連發生可能。
最佳的手術入路需要充分了解各柱粉碎情況、幹骺端粉碎情況及關節面情況，結合軟組織條件以及各種接骨闆“捕獲”主要骨折碎片的能力，才能作出最佳選擇。内側鋼闆的放置極其重要，其不僅對胫骨内側起到支撐作用，還可以有效防止内翻，内側柱的有效固定降低了Pilon骨折患者骨不連發生率，内側柱與其他三柱互相支撐，形成了更堅固的踝關節，是以内側柱的穩定固定對于確定患者及時開始功能鍛煉至關重要。内側鋼闆的放置常需要有限切開或經皮插入，以防止皮膚壞死，尤其是在老年患者中。
内側柱重建的主要方式有螺釘、重建鋼闆和鎖定鋼闆。使用螺釘可減少對軟組織的刺激，且軟組織剝離少，減少了對胫骨遠端血液供應的破壞，有利于骨折愈合。然而，螺釘的固定強度不足以允許術後早期負重，增加了患者長期卧床所緻并發症的發生率。重建鋼闆提供的堅強固定可以確定術後早期進行功能鍛煉，然而鋼闆的厚度會刺激内踝的薄軟組織，導緻術後感染、骨折不愈合和延遲愈合發生。鎖定鋼闆可使骨質疏松症患者更好地保持關節面和胫骨幹力線，但由于生理弧度附着于内側柱，釘孔位置不靈活，增加了粉碎性骨折患者的手術難度。故對于内側柱粉碎的患者可采用鎖定鋼闆，而内側柱骨塊較大無明顯粉碎的患者，可采用1/3管型鋼闆或重建鋼闆。
思路2：
該患者外科治療政策及手術方案的制訂。由于患者踝關節軟組織腫脹明顯，不适宜于早期骨折切開複位内固定手術治療。就診後先予跟骨牽引，下肢擡高、消腫、高壓氧治療，皮膚未出現張力性水疱，傷後12天腫脹充分消退後，行雙側Pilon骨折切開複位、胫骨遠端雙鋼闆固定并人工骨植骨治療，術後未出現并發症（圖4）。
圖4 雙側Pilon骨折術後X線複查示關節面形态恢複
知識點（應用雙反牽引技術微創治療胫骨Pilon骨折）：
對于不伴有神經血管損傷的Pilon骨折，推薦微創手術作為首選術式。患者的手術體位為仰卧位，首先分别于胫骨結節及跟骨行骨牽引術，連接配接雙反牽引複位器，進行雙反牽引。牽引至小腿肌肉緊張以後，C臂透視：
①經過雙反牽引，胫骨遠端骨折塊由于肌肉和韌帶的牽拉和擠壓大多能完全複位。應用MIPO技術，微創置入胫骨遠端接骨闆，進行最終固定。
②經過雙反牽引，胫骨遠端關節面仍有塌陷，則在内踝上方6～8cm、胫骨内側面的前中1/3交界處開骨窗，應用頂棒進行打壓複位，并在關節面塌陷導緻的骨缺損區域植骨，至關節面平整後，再應用MIPO技術，微創置入胫骨遠端接骨闆。
③胫骨遠端關節面經過牽引和打壓複位植骨之後，如仍有增寬，可以在雙反牽引持續牽引下，應用張氏加壓骨栓，對增寬的關節面進行加壓，恢複胫骨遠端關節面的寬度（圖5）。
圖5 應用雙反牽引複位器複位Pilon骨折
總結
高能量Pilon骨折是一種非常複雜且難以處理的骨折，分期治療可能是處理的金标準。在确定治療方法時，Rüed-Allgöwer原則依然有效，但臨床醫生需針對患者情況進行個體化治療，應注意以下方面：
①重建腓骨長度很重要，若為腓骨嚴重粉碎骨折，應首先進行胫骨關節面複位，一期或二期腓骨固定對患者預後無顯著影響。
②關節面重建也很重要，但非影響功能預後的唯一因素，需同時考慮軟組織條件及幹骺端粉碎情況，下肢力線恢複及骨折的穩定固定可能更重要。
③骨缺損填充并非必須，需根據幹骺端骨缺損長度及軟組織條件選擇合适方案。
④内側柱穩定對于限制踝關節内翻有重要作用，在高能量複雜Pilon骨折中，單一鋼闆無法進行前外側骨塊和前内側骨塊的“捕獲”，需要進行雙鋼闆固定。
⑤前外側可變角度鋼闆的開發可能成為單一切口治療高能量Pilon骨折的突破口。
參考文獻
[1]李晗,孔維傑,郝海虎.高能量Pilon骨折治療原則研究進展[J].國際骨科學雜志,2024,45(01):1-4.
[2]骨科學.作者：張英澤,翁習生.出版社：人民衛生出版社.出版時間：2022-06-01.ISBN：9787117327442.
聲明：本文來源于專業期刊和書籍，由骨科線上編輯綜合整理，如涉及版權問題請聯系我們。