明目張膽以假病人、假病情、假住院騙保，最近，山西某醫院騙保一事經媒體曝光後，引起不小關注。
作者｜徐毓才
來源｜看醫界（ID：vistamed）
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最近，山西某醫院騙保一事經媒體曝光後，再一次引起不小的關注。類似事件之前央視也曾曝光沈陽騙保、太和騙保，當時曾經采取了非常嚴厲的處罰手段，并要求各級各類醫療機構開展了打擊欺詐專項整治工作“回頭看”，然而令人意想不到的是幾次大的騙保事件後，如今竟然還有如此明目張膽的以假病人、假病情、假住院等低劣手段實施騙保的行為堂而皇之地存在，實在令人深思。
那麼在“三假”案件形成的鍊條上到底粘附着多少蛀蟲？為什麼這種顯而易見的欺詐騙保會明目張膽、大張旗鼓的存在，而且屢禁不止，原因到底是什麼？作為步履維艱的醫療機構應該守住的底線到底在哪裡？本文筆者就這麼幾個問題與大家聊聊。
明目張膽以假病人、假病情、假住院騙保
據媒體報道，山西這家涉嫌騙保的醫院主要采取的手段就是“以免費接送、免費檢查、免費治療等名義誘導一些無病或輕症的農村五保老人住院治療”，到了醫院後，憑空出現了“心電圖”“血液檢測”“尿液分析”等多個并沒有進行檢查的檢測項目，過程中存在虛增項目、“挂空床”等行為，涉嫌套取醫保基金。
而為什麼會有人主動“配合”呢？主要是被住院的人是農村五保老人，這些人住院不但不需要自己花錢，而且還能掙錢或得到實惠，比如：去“配合”人去醫院就診，住院不但有專車接送、免費吃飯，還可以免費體檢，而且還能從醫院領取米、面、油等禮物。
騙保鍊條上到底粘附着多少蛀蟲？
當然，如果僅僅隻是醫院和五保老人之間的交易，恐怕很難成交，即使發生了，也絕對不會明目張膽、長期持續而且屢禁不止，是以此類行為一定是一個鍊條，而且會形成多方參與、共同受益的局面。
從多次曝光的案件看确實如此。
記者了解到，該醫院主要通過各村的村幹部、網格員和農村養老院院長尋找五保老人，拉人頭可以領取一定報酬。養老院裡五保戶由院長通知去醫院。而村裡的五保老人，以前是大隊通訊員聯系五保戶去醫院，現在變成網格員負責聯絡，“每次去他們也有錢拿”。
而除了有錢拿，對于這些去了醫院的五保老人，國家相關補助照樣在，通常會被有關人員侵吞或據為己有或進了小集體的口袋。
要杜絕恐怕不能僅僅隻是打擊，需要反思醫保福利制度
實際上針對這種騙保案件，有關部門一直保持着高壓态勢。
2020年打擊欺詐騙保專項行動明确對于非公立醫療機構重點治理虛假結算、人證不符、誘導住院、無指征住院等行為。2021年重點治理不合理收費、串換項目（藥品）、不規範診療、虛構服務和其它違規問題，即聚焦“假病人”“假病情”“假票據”等“三假”。也初步形成了基金監管“三個結合”和“五個常态化”，即點線面結合，推進飛行檢查、專項整治和日常監管常态化，現場和非現場相結合，推動智能監控常态化，政府監管和社會監督相結合，推進社會監督（舉報與曝光）常态化，定點醫藥機構“明目張膽”的騙保行為有所遏制，但騙保手段更趨隐蔽、更加專業，欺詐騙保和醫療腐敗交織在一起，監管難度不斷加大。
不久前，國家醫保局等四部門聯合印發了《關于開展2024年醫療保障基金飛行檢查工作的通知》。《通知》針對定點醫療機構，提出重點查處五個方面，其中還特别提出要“回頭看”，重點關注以前年度檢查發現的問題是否仍然存在，是否整改到位。
多位業界人士認為，像某些醫院這種拉人頭假看病、假住院等騙保行為，由于組織化程度高，手段隐蔽，是醫保監管中的難題。有專家認為，解決辦法當完善醫保基金監管，需要變“發現問題、事後處罰”為“監管關口前移、提前預警”；堅持傳統監管方式和現代化監管方式相結合，充分利用已驗證有效的大資料模型篩查分析苗頭性、傾向性、趨勢性問題；健全醫保、公安、财政等部門的資料共享、線索互移、聯查聯辦機制，強化聯合懲戒，推動行業治理。
然而，之是以此類騙保會明目張膽屢禁不止，僅僅依靠打擊恐怕不行，确值得更深入的分析。有專家在分析群衆參保“積極性”下降的原因時提出一個觀點就是醫保制度的“泛福利化”。他說所謂醫保的“泛福利化”，主要指的是醫保制度對某些特殊群體的特别照顧。根據多地實地調查，群衆反映最為強烈的是對低保戶和貧困戶在醫保方面的特殊照顧。
他認為，從制度上說，醫保制度、低保制度和脫貧制度，三者應該獨立，不宜過多地捆綁在一起。特别是不能動不動就讓醫保制度來兜底。醫保制度解決醫療問題，不可能包打天下。低保制度的基本邏輯，是通過給予低保戶相應的補助，使他們達到國家規定的最低生活水準。既然低保戶已經享受了低保制度給予的福利，那麼，醫保制度就不應該給他們特殊的照顧。而五保老人與低保戶屬于同一類，隻不過五保比低保有過之而無不及。
那麼我們是否可以從避免醫保的“泛福利化”來思考這類騙保的解決之法？
醫院營運困難但絕對不能做違法犯罪的騙保事
醫保基金是人民群衆的“看病錢”“救命錢”，醫保基金安全對實作公民醫保權益具有根本性影響，“重拳”維護醫保基金安全勢在必行。
而作為使用醫保基金的醫療機構應該成為醫保基金規範使用的守門人。盡管目前因各種原因導緻醫療機構生存困難，公立醫院虧損面有擴大加深的趨勢，民營醫院更是困難重重，很多醫院處于關停或半關停狀态，即使看起來還一切正常的，情況也很不好。但不管有多困難，也絕對不能做違法犯罪的事，特别是不能想歪主意動歪心思，應該在專精特優上下功夫，所謂“專”，即專業、專注、專科、專病；所謂“精”，即技術上精益求精，對病人有足夠吸引力、粘附性特别強；所謂“特”，即技術、管理、服務獨特，有核心競争力；所謂“優”，即始終走在行業或當地前列，成為最好最新的那一個。始終保持創新：日間手術、康養，住院日最短、花費最小、管理最科學、成本最低。否則，不是醫院活不活的問題，而是相關人員還有沒有人身自由的問題。（本文為《看醫界》釋出，轉載須經授權，并在文章開頭注明作者和來源。）