在呼吸科門診，經常有患者問：“大夫，我咳嗽很久了，吃了消炎藥和止咳藥都不見好，怎麼辦啊？”
慢性咳嗽是指持續時間超過8周，胸部影像學檢查未發現明顯異常的咳嗽。多數慢性咳嗽與感染無關，患者主要的症狀就是久咳不愈，長期應用各種抗生素和止咳藥，但收效甚微。慢性咳嗽看似症狀都差不多，其實病因有很多種，而有效止咳的前提是明确慢性咳嗽的病因。下面，我們來一一了解這些不同原因導緻的慢性咳嗽。
咳嗽變異性哮喘
咳嗽變異性哮喘（CVA）指以慢性咳嗽為主要或唯一臨床表現，沒有明顯喘息、氣促等，但有氣道高反應性的一種特殊類型哮喘。CVA是大陸成人慢性咳嗽最常見的病因，約占所有病因的1/3。
CVA引起的咳嗽通常比較劇烈，表現為刺激性幹咳，夜間咳嗽顯著，多于季節更替（尤其是春秋季）、天氣轉變、運動、吸入冷空氣/油煙/塵螨/動物毛屑等時出現。患者常有過敏性疾病或家族史，約60%的患者皮膚點刺試驗對過敏原呈陽性反應。
若CVA治療不及時或不規範，可能發展成典型的支氣管哮喘。大多數患者規律吸入小劑量糖皮質激素加β受體激動劑即可有效改善咳嗽症狀，治療時間應不少于8周。如明确是春秋季節來臨或天氣變冷時反複發病的患者，可提前用藥預防咳嗽發作。對塵螨/動物毛屑過敏的患者需要脫離過敏原。
上氣道咳嗽綜合征
上氣道咳嗽綜合征（UACS）又稱鼻後滴流綜合征（PNDS），指引起咳嗽的各種鼻咽喉疾病的總稱。該綜合征是由于鼻部疾病引起的分泌物倒流至鼻後、咽喉等部位，刺激咳嗽感受器導緻的咳嗽。UACS的基礎疾病主要是變應性鼻炎和鼻窦炎。
UACS的咳嗽多伴咳痰，以白天為主，入睡後很少有咳嗽，常伴有鼻後滴流感、喉嚨發癢、鼻塞、打噴嚏、流水樣鼻涕等，患者多頻繁清嗓，有時還會出現聲音嘶啞。查體可見鼻黏膜肥厚、充血，口咽部黏膜鵝卵石樣改變，咽後壁黏液分泌物。
UACS的治療選擇某種程度上取決于其基礎疾病。對于變應性鼻炎，首選鼻腔吸入糖皮質激素（如丙酸倍氯米松）和口服第二代抗組胺藥（如氯雷他定）。細菌性鼻窦炎的治療包括抗生素（常用藥物為阿莫西林或頭孢類）、鼻内激素以及減充血藥物。該病内科治療效果不佳時，可考慮經鼻内鏡手術治療。
胃食管反流性咳嗽
胃食管反流性咳嗽（GERC）指胃酸和其他胃/十二指腸内容物反流進食管，導緻以咳嗽為主要表現的臨床綜合征，屬于胃食管反流病（GERD）的一種特殊類型。GERC多為刺激性幹咳，大多發生在日間和直立位，進食酸性、油膩食物易誘發咳嗽，常伴有燒心（胸骨後燒灼感）、反酸、嗳氣等。24小時食管pH監測可協助診斷該病。
該病的治療方式主要是飲食習慣調整，如低脂飲食、少食多餐、睡前忌食、減少咖啡/巧克力等的攝入。若平卧位症狀明顯，睡覺時可擡高床頭減少反流。抑制胃酸分泌是重要的治療方法，首選質子泵抑制劑（奧美拉唑、雷貝拉唑等），也可選用H2受體拮抗劑（法莫替丁、雷尼替丁等）。症狀嚴重時可兩種藥物聯用。單用制酸劑效果不佳時，可加用促進胃腸動力藥（多潘立酮、莫沙必利）。該病藥物治療無效時，可考慮手術治療。
嗜酸性粒細胞性支氣管炎
嗜酸性粒細胞性支氣管炎（EB）是一種以氣道嗜酸性粒細胞浸潤為特征的支氣管炎，肺通氣功能正常，無氣道高反應性的證據，無法診斷為支氣管哮喘。EB的主要症狀為慢性刺激性咳嗽，一般為幹咳，白天為主。部分患者對油煙、灰塵、異味或冷空氣比較敏感，應用糖皮質激素（吸入布地奈德，8周以上）治療後，咳嗽可很快消失或明顯減輕。
感染後咳嗽
感染後咳嗽（PIC）是指患者在呼吸道感染的急性期症狀消失後，咳嗽仍然遷延不愈，其中以病毒性感冒引起的咳嗽最為常見，又被稱為感冒後咳嗽。PIC可自愈，如為偶發咳嗽，不必用藥。如咳嗽症狀明顯，建議短期應用鎮咳藥。若痰比較多，可口服祛痰藥，如氨溴索等。
藥物性咳嗽
有些藥物也可導緻服用者咳嗽。例如，服用血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）類降壓藥物（如卡托普利、貝那普利、依那普利、培哚普利等）的常見不良反應就是咳嗽，發生率10%~ 30%。通常停用ACEI類藥物4周後，咳嗽可消失或明顯減輕。出現咳嗽的高血壓患者可将ACEI類降壓藥換為血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（如氯沙坦、缬沙坦等）。
心理性咳嗽
心理性咳嗽又稱“習慣性咳嗽”“心因性咳嗽”，在小兒中相對常見，是由于患者心理問題或有意清喉引起的。其典型表現為平時咳嗽，但專注于某一事件及夜間休息時咳嗽消失，咳嗽發作時可伴有焦慮等不良情緒。暗示療法、心理咨詢可能對心理性咳嗽有效，必要時可使用抗焦慮或抗抑郁類藥物。
除上述情況外，還有其他幾種引起慢性咳嗽的原因，例如間質性肺病、支氣管異物、左心功能不全、縱隔惡性良性腫瘤等。
綜上所述，慢性咳嗽病因龐雜，需根據臨床表現及相關檢查進一步明确病因，然後“對因下藥”才能“藥到病除”。是以，建議長期咳嗽的患者不要亂用藥，盡快到呼吸專科門診就診。
文：首都醫科大學附屬北京佑安醫院呼吸與危重症醫學科 楊柳
編輯：穆薪宇 管仲瑤
校對：馬楊
稽核：秦明睿 徐秉楠
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