作者：陶凱,張衛國,翟剛,任一鵬,王爾黎,陸利,高澤鋒
文章來源：中華消化外科雜志, 2024, 23(3)
摘要
胃癌的手術治療經過30餘年的規範化探索，已經從早期的切除，經擴大化切除發展到現今更精确的個體化手術3.0階段。該過程中不但有業界學者精益求精的科研精神與使命感，更得益于腹腔鏡、機器人、生物工程、電子顯示等技術的發展，同時提出了“微解剖”“膜解剖”“全系膜”“層面手術”等理念。上述理念也得到國内外學者的逐漸認可與重視，但不可避免在基礎概念、實際操作中産生較多概念模糊、标準不統一、操作難規範等問題。筆者基于團隊前期研究，聯合山西醫科大學基礎醫學院對胃癌的發生與解剖層面進行相關概念的規範探索并提出“系膜化”切除與6條系膜、8條血管筋膜緣的理念以供探讨。
胃癌在全世界的發病率和病死率均居高不下，手術仍然是其治療的重要方法。胃癌根治術經過日本臨床惡性良性腫瘤研究組（Japan Clinical Oncology Group，JCOG）1001、0110和9501等一系列高品質RCT論證，對于No.10、13、14v和No.16淋巴結的清掃已日趨統一。但進展期胃癌患者行D2根治術後的5年總生存率仍不盡如人意，僅為30%~45%。目前關于淋巴結清掃的标準和範圍仍然是業界争議的話題，D2根治術的規範化操作、針對不同人群個體化治療的分層推薦、手術切除範圍的界定、手術品質的把控等目前尚缺乏統一标準。進入21世紀以來，全世界學者針對規範化、徹底性根治胃癌開展解剖學探索，提出“膜解剖”“網膜囊切除”“全系膜切除”等概念。這些概念的提出反映前輩們孜孜不倦的追求精神，但也說明在一些細節方面的模糊。臨床上任何盲目的擴大或縮小切除範圍均有悖于醫學的“無傷害”原則，目前業界已普遍對上述理念引起重視，是以，應對相關概念予以明确與規範。筆者基于團隊前期研究，聯合山西醫科大學基礎醫學院對胃癌的發生與解剖層面進行相關概念的規範探索并提出“系膜化”切除與6條系膜、8條血管筋膜緣的理念以供探讨。
一、新舊理念的延續與碰撞
對于No.10（JCOG0110研究）、13、14v、16（JCOG 9501研究）淋巴結清掃和術中胃網膜囊保留與否（JCOG1001研究）的探索，以及關于D1和D2根治術的研究，究其根源是邊界範圍和适應證的選擇并提出“擴大”理念，所得出的一緻性結論為不建議患者均普遍行擴大淋巴結清掃，但仍有部分患者會在上述淋巴結區域發生惡性良性腫瘤轉移，且部分患者能通過相應區域的淋巴結清掃獲益。
在行業标準方面，雖然已有研究報道進展期遠端胃癌No.13、14v淋巴結轉移率為12%~25%，但不同版本日本《胃癌處理規約》對于是否将上述淋巴結納入D2淋巴結清掃術仍未統一，且日本《胃癌處理規約》與《胃癌治療指南》意見也不一緻，目前暫定為D2+No.13或No.14淋巴結清掃術。這說明現有的研究并未完全闡明胃淋巴結系統的分布及規律，而D1、D2、D3和“擴大”等理念也說明在探尋合理淋巴結清掃範圍的道路上僅是方向越來越細，而并未從解剖學範疇這一根本理念上着手，這回答了目前臨床研究的不确定性和臨床操作的欠規範性。回顧JCOG系列研究不難發現不論是胃網膜囊保留與否的探索，還是淋巴結清掃範圍的探讨，均是單一因素的考量且沒有統一标準。因為淋巴結分站、分組是人為設定，而實際中淋巴結是成系統延續，單一清掃某一組淋巴結很難得到陽性差異，且易發生出血、惡性良性腫瘤擴散、清掃不徹底等問題。該問題逐漸得到國内外學者的認識與重視，均認為除淋巴結轉移外，胃周軟組織微轉移也是進展期胃癌的高發事件（發生率32.6%），隻有保證筋膜完整前提下才能在淋巴結徹底清掃時，確定軟組織微轉移竈不暴露、不外洩，并逐漸提出“膜解剖”“網膜囊切除”“全系膜切除”等概念。
基于對胃癌轉移途徑的新認識，目前認為惡性良性腫瘤細胞可能浸潤或種植在網膜囊，進而導緻惡性良性腫瘤轉移。已有研究證明網膜囊切除可使病理學分期為pT3~4期的患者生存獲益，而對于侵犯漿膜層的進展期胃癌，切除包括橫結腸系膜前葉、胰前筋膜在内的整個網膜囊被認為是胃癌根治術中的關鍵步驟，在日本已作為正常處理施行了數十年。對于未發生漿膜侵犯的胃癌患者，由于網膜囊切除可能增加胰腺損傷風險且對患者無顯著獲益而不被JCOG1001研究推薦。大陸學者也陸續提出并重視手術層面走行在固有筋膜間隙，并強調系膜的完整切除為清掃終點，而非淋巴結清掃的觀點。該理念的提出與廣泛認可是對胃癌根治術認識的又一個飛躍，但同時也發現以下概念的混淆與模糊：“全系膜”切除與“網膜囊”切除、“膜”切除等概念的關系，這些本意是促使操作更規範的概念容易引起歧義與争議。針對上述概念，筆者進行以下解剖學探索。
二、胃系膜等相關概念的澄清、定義和構成要素的解剖探索
“膜切除”等概念的提出與臨床規範化操作需建立在胚胎學和解剖學的科學基礎上。從根本上了解胃與周圍組織、髒器的延續、關聯機制才能確定臨床操作的規範化與科學性。首先需明确膜、筋膜、系膜的概念。膜是筋膜的簡稱，筋膜是由間質細胞、纖維細胞所組成并包裹在組織表面，由毛細血管滋養并與相鄰筋膜進行連接配接或物質交換。而系膜指由筋膜及其包裹的脈管、神經、脂肪組織所組成的整體。
（一）胃系膜的組織胚胎學基礎
前期研究普遍将胃系膜分為腹側系膜和背側系膜。前期研究提出的理念容易引起了解的混亂甚至誤解。胃的胚胎發育過程并不複雜，其系膜發生于腹腔幹，上界于膈肌裂孔上緣與食管相延續、下界終止于腸系膜上動脈上緣與小腸相延續，胰腺與脾髒均位于胃系膜内。見圖1，2。嚴格意義上胃的“全系膜”切除應包括胰腺和脾髒在内的以上範圍，是以，“全系膜”切除用于胃癌根治術的表述應慎重。見圖3。
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“系膜化”切除和“膜解剖”理念在胃癌根治術中的解剖學探索