我猜，你大概看到過這樣的新聞。
住院60多天，花了140萬醫藥費。不光是花費總額吓人，病人去世後的兩天，醫院竟然還在開化驗單。
9700多元的藥裡，中藥注射劑、營養劑等輔助藥占了大半。真正治病的藥，隻有1000元。
某醫院存在過度診療、過度檢查、超量開藥、重複收費、套用收費、超标準收費等問題，涉及違規醫療總費用21.82萬元，其中違規使用醫保基金18.70萬元。
醫療亂象，時有發生。在媒體的報道中，治病救人的醫生，也似乎成了患者的敵人。
而在另一邊，關于調整和改革的新聞，也一直沒有斷過。
比如，健全醫保制度。比如，拓展藥物集采範圍。又比如，建立醫療服務價格的動态調整機制。
可是，一直沒斷過的改革，到底進行得怎麼樣了？能解決那些醫療亂象嗎？醫改，醫改，到底在改什麼？會造成什麼影響？對我來說，又意味着什麼？
嗯。這些問題，都特别值得關注。因為生老病死，對每個人來說，都是大事。
但我畢竟不是業内人士，不夠了解。是以，我找到了張小平老師，和他深入地聊了聊。
張小平老師，是中國醫藥物資協會DTP委員會秘書長，鑰雲科技CEO，小康線上總經理，從事醫藥健康服務行業二十餘年。無論是醫藥行業的宏觀思考，還是實戰理論總結，他都有專長。
我們從2023年下半年的醫藥改革措施，聊到了以後可能出現的影響，聊到了醫患關系。聊完後，我感到收獲了很多，對醫改的目的和影響，也有了比較系統的認識。
是以，我也把這次對談中的内容，整理了下來，分享給你。希望能給你帶來一點幫助。
讓我們先從“以藥養醫”這個詞，開始聊起。
醫改的目的之一，是破除“以藥養醫”
是的。以藥養醫。
2012年，衛生部曾提出，取消“以藥補醫”機制，深化公立醫院改革。2017年，新華社釋出了一篇時評，提到：破除以藥養醫，讓公立醫院回歸公益。十九大報告中，也提出了“全面取消以藥養醫”。
每當有涉及醫改的消息，這個詞似乎就總會出現。
但是，到底什麼是以藥養醫？它會造成什麼後果？
以藥養醫，就是醫療機構，通過藥品銷售增加收入。簡單來說，就是：藥賣得越多，醫院收入越高。
這件事的源頭，還要追溯到幾十年前。
改革開放之後，随着醫療技術上漲，我們的财政投入不夠，不得不把醫院推向市場，自負盈虧。
而其中，就有這麼一條：醫院，被允許對藥品進行加成銷售。也即：以藥養醫。
确實。當一家醫院一大半的收入，都需要自己創收的時候，以藥養醫雖然是無奈之舉，但确實也讓不少醫院，活了下來。
這不挺好嗎？
是挺好。但它在解決溫飽問題後，又留下了一個，關于“人性”的問題。
實在沒錢，你可以靠它解決溫飽問題，大家都了解。
但當可操作的空間，越來越“寬裕”之後，你會不會用它，解決富裕問題？
比如，哪個藥的利潤高，用哪個。比如，多開無法起到真正治療效果的輔助藥物，拉高藥物銷售額。比如，哪家企業許諾的“回扣”多、給出的賄賂多，用哪個。又比如……
是以，以藥養醫最直接的後果，就是過度醫療。小病大治，大病久治。
而這，就會造成醫療資源的巨大浪費。
根據人民網2015年報道，由于每年醫療機構濫開藥、濫檢查等現象導緻醫療資源的浪費，可能會超過20%。如再加上藥品回扣、藥品虛高定價、亂收費等現象，醫保基金浪費和流失比例不低于50％。
除開醫療資源的浪費，醫生的勞動，也得不到相應的報酬。
因為醫療機構依賴以藥養醫，是以醫生的大部分收入，也落在了藥物的銷售情況上。
是以，無數醫生不得不低價出賣高技術含量勞動，從患者“買藥”的行為中，掙得獎金。付出和收入，不成正比。
可是，哪個醫生，不想堂堂正正，靠自己的知識和技術賺錢呢？
最後買單的，還是患者。
去一趟醫院，好像每次都要做好幾種檢查。開的藥呢？有用的，沒多少。沒用的，多到似乎永遠都吃不完。
花錢不少，卻未必能治好病。甚至沒病的，也給看出了病，造成了額外傷害，對醫生的信任，越來越少。
人性，經不起考驗。以藥養醫，也該停了。
這，也正是國家大力推行“醫改”，破除以藥養醫的重要原因。
那麼，怎麼破除？
降藥價，提待遇，抓反腐
張小平老師說：
分三步走。第一步，降藥價。第二步，提高醫務人員待遇。第三步，反腐。
首先，是降低藥品價格。把藥品價格中的水分擠出來，用于提升醫生的薪酬福利和獎金。
不額外增加支出，是以也不增加老百姓看病負擔，也解決了醫務人員的收入問題。
而目前邊的工作做好之後，就需要加大反腐力度，進一步規範用藥。收入合理的前提下，當然就不能在其他地方“搞創收”了。
三步走下來，理論上，就能徹底破除“以藥養醫”。
是不是聽起來有點道理？
其實，這個方法還有一個名字，叫做三明模式，就得名于福建省三明市的醫改成功樣闆。
讓我們先看看三明市，是怎麼做的。
根據人民網報道，三明醫改的重點，包括：
常态化開展藥品耗材聯合限價采購，降低虛高價格，将降價騰出空間的80%用于調整技術服務價格，提高的技術服務價格納入醫保支付範圍，總體上不增加人民群衆負擔。
這，是降藥價。
同步深化薪酬制度改革。在動态調整醫療服務價格基礎上，落實“兩個允許”要求，以醫療服務收入為基數，核定醫院薪酬總量，逐漸提高醫務人員薪酬水準。實作“全員目标年薪制、年薪計算工分制”，切斷個人薪酬與科室收入之間的直接聯系。
這，是提待遇。
強化醫療機構監督管理。對醫院運作情況進行監測分析，每年從辦醫方向、醫院發展、醫院管理、服務評價、平安建設等方面對醫院黨委書記和院長進行考核。加強醫療服務監管，嚴格醫療機構用藥管理，規範集中采購藥品目錄。建設緊密型縣域醫療衛生共同體。
這，是抓反腐。
那麼，結果如何呢？根據新華網報道：
經過從2012年開始的改革，三明22家縣級以上公立醫院，藥品耗材收入占比從60.08%下降到32.51%，醫療服務收入占比，由改革前18.37%提高到41.46%，醫院在崗職工，平均年薪從改革前的4.22萬元提高到13.37萬元。
效果顯著。看來，進一步推廣三明醫改經驗，也許是個可行的方案。
那麼，具體怎麼改？我們舉幾個例子。
請問，你看沒看到過醫保談判的新聞和視訊？
（圖檔來自2021年央視新聞）
醫保局談判代表說，這個價格，從企業角度來說，确實很痛，因為降幅已經很大了。但是，離我們進一步談，還有一定的距離。
是以，藥企代表離席去彙報，商量。待會回來，又報了個數，說已經盡到了最大的努力。
但，還是不行。醫保局談判代表說，我們就按照底價。你們能踩進來，我們繼續談。
就這樣，整場談判持續了一個半小時。最後，一款治療罕見病的藥品，由70萬元一針被砍到3.3萬元一針。
（圖檔來自2021年央視新聞）
與之類似的，還有很多。一款治療糖尿病的藥品，從15元一片最終被砍到了5.39元一片；心髒支架，從均價1.3萬元“斷崖式”降至700元……
一些“天價藥”被砍成“白菜價”、“地闆價”。力度之大，被不少網友稱之為“靈魂砍價”。
“靈魂砍價”的背後，其實就是國家為了在源頭上，壓低藥價所做的努力。
相關的政策，就叫做：國談集采。
什麼意思？
國談集采和兩票制
國談，是國家和藥企談判，主要針對創新藥。假如，你有一類新藥上市，國家醫保局就會和你談判，确定足夠低的價格，再納入醫保報帳範圍。
針對國談藥，醫保局還出台了“雙通道”政策：可以在醫院報帳，也可以在指定的藥店報帳。
對于“雙通道”政策，張小平老師評價道，這可以說是醫改以來，最革命性的政策之一。
因為如此一來，醫院對藥房，不再像之前那樣高高在上了。開藥方的醫生，也不會束手束腳。患者，也會逐漸習慣醫藥分家。
而一旦醫藥分家，在大陸幾十年醫藥一體的求醫問藥場景，就會發生變化，帶來更多影響。
原來，這就是國談，是雙通道政策。那麼，什麼又是集采呢？
集采，是集中采購，主要針對市面上已有的、在醫保目錄中的藥物。
比如，10家藥企都生産某種藥物，那你們就展開競争，按照一定規則最後中标，價低者優先。
如果集采沒有中标，可能就會對它在醫院的銷售産生影響，甚至被移出醫保目錄。
采用這種方法，就能夠把藥物的價格壓到足夠低，并且，還能鼓勵創新。
什麼意思？
以前，國内的不少藥企，都在模仿外企。他們的哪種藥賣得好，我們就去仿制。
但以後，如果你沒有技術含量，隻是仿制，又想在醫保報帳的範圍内，你就必須進入低價的競争邏輯，直到降無可降。
那怎麼辦？創新。開發新藥，進入國談流程，保證自己的利潤空間。
源頭價格下去了，流通環節，也要壓出水分。
怎麼壓？兩票制。
兩票制，就是藥物的流通環節中，隻開兩次發票。
第一次，是從生産企業到流通企業；第二次，是從流通企業到醫療機構。
張小平老師說，這是為了盡量減少中間的流通環節，降低多級代理和轉手，所帶來的額外成本。
無論是國談集采，還是兩票制，目的都是降藥價。
把藥價中的水分，擠出來之後，醫保資金用于藥費的比例，可能就省出來了。
省出來之後，就能提升醫療服務在醫保資金中的占比，提高醫生的薪資和獎金待遇了。
怎麼提高？改變付費制度。比如，DRG、DIP。
什麼意思？
DRG、DIP付費制度
傳統的醫保付費，按照“要素”付費。
拉開治療清單，今天做了什麼檢查，明天采用了什麼療法，每一條，都有對應的費用。
但這樣做，給“浪費”，留下了很大的空間。今天，加一項檢查，明天，多一個輔助藥，神不知鬼不覺。
那怎麼辦呢？
直接對“結果”付費。DRG、DIP，本質上就是對治療結果的付費方式。
其中，DRG（按疾病診斷相關分組付費），是根據病種付費。根據患者的患病類型、治療方法、病情，劃定分組，再按照相關的付費标準，執行收費。
舉個例子。小趙患了闌尾炎，去了醫院。醫院把他分到了闌尾炎、手術治療、年輕男性的分組裡，并執行相關的标準，報帳7000元。
這7000元，就是按照“結果”推算出來的費用。由醫院先行墊付。
如果費用超過7000元，多出的部分，醫院自負。如果低于7000元，醫院可以把節省的部分，盈餘自用。
聽起來還不錯。可是，如果情況極端，比如有多個并發症的80歲老人，找不到合适的分組，或者有了新的治療方法，組别還沒有建立好，怎麼辦？
DIP（按病種分值付費），就登場了。它是一種基于大資料的評分付費方式，通過疾病診斷和治療方式的窮舉組合，進行更細緻的分組，打分，根據評分計算具體費用。大緻來說，就是治療難度越大，評分越高，花費越高。
而無論DRG，還是DIP，都是規範、更成體系的支付方法，都能更好地展現醫務人員勞動價值、激勵醫務人員提高高品質醫療服務。
同時，總額确定的前提下，藥品也從利潤源頭，變成了治療成本。這也能倒逼醫院，壓縮治療過程中的水分。
了解了。沒想到，醫藥改革的背後，需要用這麼多政策去支援，需要牽扯到這麼多複雜環節。
但是，再複雜，這件事也得做下去。即便，它可能會引起一些人的“陣痛”。
哪些人？
後續影響
張小平老師說，比如，藥企。藥企，可能要快速轉型。
因為在集采政策下，如果還是靠仿制藥，就必須進入低價競争。
競争的結果，就是10家藥企中，可能隻有3家藥企會中标。壓力之下，藥企們或多或少，都要做出改變。
怎麼改變？
如果藥品沒有中标，就隻好轉戰多個管道，把落标的仿制藥推出去，比如線上，比如藥店。
但除此之外，它還可以選擇大力創新，拿出足夠好的創新藥，進入國談流程，進入醫保。要麼靠品質說話，打造品牌，讓一部分價格不敏感，但很注重品質的患者購買。
因為随着醫改的推進，像之前一樣，依靠醫院或者醫生銷售藥物的“管道”，可能正在被逐漸堵死。
又或者，幹脆做非處方藥，保健品，大力營銷，加注品牌。
是以，對于藥企來說，其實有兩個市場。一個to b，一個to c。
處方藥的生意，偏向于to b邏輯，因為最後用什麼藥，醫療機構起到很大影響，這也是政策主要針對的市場。
而非處方藥，保健品，更偏向于to c邏輯。是比較市場化的生意，需要做品牌、打通管道，讓消費者買單。
同樣遇到挑戰的，還有：藥店。
原來，不少藥店可能隻賣零售藥品，比如非處方藥，比如保健品。
但現在，因為雙通道政策的調整，大量的患者可能會在藥店買處方藥了。
那麼，如何轉型成專業藥房、提供更專業的全病程服務，可能是很多藥店面臨的重點問題。
無論如何，自上而下的制度調整之下，一定會發生很多的變化。
變化之中，也一定會有很多人不适應，不習慣。
但再不習慣，這件民生大事，也一定要做下去。而對于行業來說，也不一定是一件壞事。
因為，制度規範之下，一定會有越來越多的“良币”，脫穎而出。
期待。
最後，我想和你分享一些資料。
根據衛健委資訊，截至2022年，7批集采中選藥品平均降價超過了50%，兩批耗材集采平均降價超過80%，累計節約費用約3000億元。2020年、2021年連續兩年衛生總費用中個人支出的占比下降到27.7%。截至2023年底，國家已組織9批374種藥品、4批高值耗材的集中帶量采購。
每次說到醫改，可能總有一些人，會抱有懷疑的态度。說，都搞了這麼多年了，到底行不行？
不信任，可能來自于過往的真實經曆。失望累積多了，就傷害了信任。了解。
但是，當我們今天再回頭一看，醫改的步伐，其實已經走出很長一段路了。
而未來，我們也一定會在這條路上，繼續走下去。
因為，治病救人的醫生，不該和患者有利益上的博弈。
老百姓求醫問藥，也不該有太多中間環節，從中作梗。
希望你能對它，保持信心。
也希望目标達成的那一天，早些到來。
祝福。
觀點 / 劉潤