調查資料顯示：大陸心血管疾病（CVD）現患病人數3.3億1，2型糖尿病患病（T2DM）患者約1.2億1,2，慢性腎髒病（CKD）患者約1.2億1。CVD患者常常合并有T2DM、CKD1,3,4；而伴有T2DM或CKD，也會導緻患者心血管結局更差。既往研究證明，T2DM、CVD和CKD的病理生理機制是互相影響、互相促進的3。與無任何一種疾病的患者相比，伴有T2DM或CKD的患者心肌梗死、心力衰竭、腎髒替代治療和死亡的發生率更高，且在同時伴有T2DM和CKD的患者中上述結局的發生率最高5（圖1）。正是基于這些認識，心血管領域的醫生們對于疾病的關注點從心血管疾病本身（C），擴充到心血管相關代謝（CM），再擴充到心血管-腎髒-代謝綜合征（Cardiovascular - kidney - metabolic syndrome，CKM）。
圖1. 糖尿病合并CKD的心腎并發症及死亡率
本文特邀複旦大學附屬華山醫院高秀芳教授，從CKM綜合征的概念、評估、藥物管理以及循證證據等方面進行深入探讨，旨在為CKM綜合征的預防和治療提供有益的指導和思路。
專家履歷
高秀芳教授
複旦大學附屬華山醫院心内科主任醫師
主攻方向：心血管代謝醫學，心力衰竭，房顫綜合管理
先後曾于新加坡國立大學醫院心血管研究所（CVRI）
以色列瑞本醫學中心研修
美國哈佛醫學院GCSRT項目全球臨床研究學者
中國醫師協會高血壓專業委員會
高血壓相關代謝工作委員會（第一屆）委員
中國生物醫學工程學會心律分會
（中國心律學會，第十屆）青年委員
中國老年醫學學會心電與心功能分會（第一屆）委員
中國老年醫學學會高血壓分會（第二屆）委員
中國高血壓聯盟理事會（第六屆）理事
中國心衰中心聯盟（第一屆）委員
中國房顫中心聯盟（第一屆）委員
上海市醫學會心血管病分會青年委員
上海市醫學會心血管病分會
心血管病與代謝學組副組長
上海生物醫學工程學會心律專業委員會
（上海心律學會）常委兼秘書長
CKM綜合征的提出
2023年10月，美國心髒病協會（AHA）發表了關于心血管-腎髒-代謝綜合征的主席建議（Presidential Advisory），将CKM定義為：一種由肥胖、糖尿病、慢性腎髒疾病和心血管疾病（包括心力衰竭[HF]、心房顫動、冠心病、腦卒中和外周動脈疾病）之間病理生理互相作用導緻的全身性疾病6。
由于疾病的複雜及整體性，CKM高風險人群的全程診療路徑中，均應進行綜合的篩查及全面的評估。目前中國已有部分醫院開設心腎内科、心血管内分泌科等，旨在對互相關聯的疾病進行綜合管理。心血管風險決定CKM的分期及預後，心血管内科在CKM的疾病管理中占據着極其重要的地位，是以心内科醫生對CKM的評估管理顯得尤為重要。
CKM綜合征的評估
2023年12月，AHA發表了關于CKM心血管風險評估的PREVENT預測模型（圖2）的科學聲明。除傳統的心血管疾病危險因素外，PREVENT 模型還納入了估測的腎小球濾過率（eGFR）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、尿白蛋白/肌酐比值（UACR）和健康社會決定因素，包括教育、收入、社會人口指數（SDI）7。此外，PREVENT模型以年齡作為時間尺度，更符合心血管疾病進展過程7。
圖2. PREVENT預測模型（基本名額+附加名額）
AHA認為對于CKM的評估有兩個關鍵點：
01
疾病的早期評估應不僅考慮風險因素，而應關注“生命八要素”（Life's Essential 8，LE8；2022年AHA釋出）：4種健康行為（飲食健康、體力活動、不吸煙、睡眠健康）+4種健康因素（理想BMI、血糖、非HDL膽固醇和血壓），以此整體評價患者的生命健康。
02
心血管疾病風險因素應不僅包含傳統動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）因素，還應包括與心血管疾病相關的慢性疾病（如慢性腎髒疾病）的評估7。基于以上觀念，将CKM分為5期6（圖3），随着CKM分期的增高，CVD風險增加7。
圖3. CKM的分期
CKM綜合征的藥物管理推薦
2023年AHA關于CKM的主席建議推薦根據CKM的不同分期給予相應的管理措施。總體來說，早期（1-3期）CKM的管理目标為預防心血管疾病，包括減重、降壓、調脂、降糖以及亞臨床CVD和CKD的管理；已合并心腎疾病的4期CKM患者管理目标為提供心血管疾病的優質診療6。
CKM綜合征管理中對藥物治療的推薦如下6：
CKM 1 期的患者
建議對體重進行幹預（BMI≥30kg/m2建議藥物治療）。
CKM 2期的患者
針對不同的危險因素，優先選用具有獲益循證證據的藥物。主要包括降壓（血管緊張素轉化酶抑制劑/血管緊張素II受體拮抗劑[ACEi/ARB]）、調脂（他汀類、貝特類、二十碳五烯酸 [EPA]）、糖尿病管理（鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑[SGLT2i]、胰高血糖素樣肽-1受體激動劑[GLP-1RA]、二甲雙胍）及CKD管理（ACEi/ARB、SGLT2i、非奈利酮等）。
CKM 3期的患者
可針對亞臨床 CVD 或等危症進行管理，包括他汀、前蛋白轉化酶枯草溶菌素9-抑制劑（PCSK9i）、阿司匹林、GLP-1RA、二十碳五烯酸乙酯（IPE）、ACEi/ARB、β-受體阻滞劑、SGLT2i等。
CKM 4期的患者
對于CKM 4期的患者，體重管理需要更積極（BMI≥27kg/m2建議藥物治療），同樣需要調脂、降壓、降糖、CKD綜合管理（推薦藥物種類同上）。
其中CKM 4期合并糖尿病的患者，建議優先選擇具有降低主要不良心血管事件（MACE）的降糖藥（SGLT2i， GLP-1RA）；合并CKD、HF的患者優先選擇SGLT2i；血糖控制不佳（HbA1c≥9%）、高胰島素劑量及BMI≥35 kg/m2患者優先選擇GLP-1RA；糖尿病合并多重心血管疾病時，可考慮SGLT2i與GLP-1RA聯用。
對于合并糖尿病的CKM 4期患者的管理推薦，不同的指南展現了高度一緻的意見。《2023年歐洲心髒病學會（ESC）糖尿病患者心血管疾病管理指南》8中，建議對所有CVD患者進行糖尿病篩查，對無ASCVD症狀的T2DM患者通過SCORE2-Diabetes評估10年CVD風險，旨在進行疾病的綜合管理。在降糖藥物選擇中，亦優選心腎獲益的藥物。在近期釋出的《2024年改善全球腎髒病預後組織（KDIGO）CKD指南》9中，強調了對于CKD患者CVD風險的評估，建議對于糖尿病合并CKD患者采用綜合方法進行治療，以改善腎髒和心血管結局。在改變生活方式和自我管理的基礎上，根據不同臨床特征，使用具有腎髒和心髒保護的藥物進行一線治療。
由此可見，不同領域的權威專家均推薦臨床醫生對于心、腎、代謝疾病進行綜合管理，在藥物選擇上，同時具有心、腎獲益證據的藥物（表1），如SGLT2i、GLP-1 RA、非甾體鹽皮質激素受體拮抗劑（ns-MRA）3等獲得了優先推薦。
表1. 已證明對CKM有益的藥物及其CKM作用靶點3