來源：《骨科臨床與研究雜志》
作者：趙森、查晔軍、公茂琪、蔣協遠
尺骨鷹嘴骨折發生率約占全身骨折的1.17%，為一種關節内損傷，是以常伴随關節内積血群組織液滲出。患者表現為肘關節疼痛、腫脹及活動受限，同時骨折端可觸及凹陷。該骨折最重要的體征為抗重力伸肘喪失，表明伸肌裝置連續性中斷。該體征對治療方案至關重要，在臨床上往往需結合X線來明确診斷。此外，對于尺骨鷹嘴骨折患者，應詳細檢查其上肢神經功能，尤其需排除尺神經損傷。尺骨鷹嘴骨折伴随肘關節的屈伸，骨折端很容易分離移位，且鷹嘴半月切迹關節面的缺損或者不平整會引起後期肘關節僵硬或創傷性骨關節炎。
術中對半月切迹良好的複位和固定是治療尺骨鷹嘴骨折的基本原則。尺骨鷹嘴骨折無移位或者移位＜2mm的患者可以嘗試非手術治療。其主要适用于無移位且穩定的骨折，一般采用屈肘90°石膏或者支具固定。對于有移位的尺骨鷹嘴骨折，單純手法複位不易成功，且多次手法複位後易造成骨化性肌炎等并發症，是以大多數學者都不主張采用單純手法複位治療尺骨鷹嘴骨折。此外，長時間固定可緻肘關節僵硬，影響早期關節活動。是以，手法複位現已較少應用。
目前報道采用非手術治療尺骨鷹嘴骨折文獻較少。石膏或支具等外固定對于較複雜或粉碎的尺骨鷹嘴骨折固定效果不佳，且嚴重影響正常生活，帶來諸多不便，是以對尺骨鷹嘴骨折大多選擇切開複位内固定手術治療。
一、尺骨鷹嘴骨折的手術治療方式 ]
外固定器固定：
近年來尺骨鷹嘴骨折很少采用外固定方式，相關報道也較少。其手術操作方法一般是采用克氏針在術中C臂透視下手法複位尺骨鷹嘴骨折。克氏針臨時固定，外固定器安裝妥後，拔除克氏針。操作方式較簡單，術中創傷少，早期可行肘關節功能鍛煉；但因外固定影響生活且需長期針道護理等，故臨床采用不多。
内固定手術治療：
手術通常采取側卧位或者仰卧位前臂過胸。最常用的手術入路為肘後正中入路，呈“S”形，切口避免完全直行造成過肘尖瘢痕。沿切口可依次分離皮膚軟組織暴露至骨折部位，清理骨折端，選擇合适的内固定術式。手術治療尺骨鷹嘴骨折的内固定裝置有很多種。
[ 1、“8”字鋼絲内固定 ]
“8”字鋼絲内固定為比較原始的手術方法。在尺骨鷹嘴骨折端橫行打孔，細綱絲穿過骨孔交叉後再穿過在尺骨鷹嘴尖的肱三頭肌腱膜下方，均勻加壓細鋼絲固定尺骨鷹嘴。此方法術後内固定激惹少，操作簡單。但對于骨折張力側固定不夠堅固，術後常需石膏制動。這勢必會影響術後早期康複鍛煉。雖然“8”鋼絲固定很少有患者因内固定激惹行内固定物取出術，但對于骨折線較長或粉碎性骨折的患者，鋼絲加壓時骨折端容易産生滑動，固定效果不佳。現臨床中已很少應用此固定方式。
[ 2、克氏針張力帶固定術 ]
克氏針張力帶固定術最早應用于治療尺骨鷹嘴骨折；經AO組織推廣，目前此技術已被廣泛應用，主要用于治療非粉碎性尺骨鷹嘴骨折。該技術在于可将作用于骨折端的張力轉變為使骨折端更加緊密的壓力，進而促進骨折愈合。該方法具有手術損傷小、操作簡單等優點。但由于克氏針不帶螺紋，是以，在後期功能鍛煉中抗滑能力較差。Hume等認為克氏針大多是不鏽鋼材質，針尾對皮膚、軟組織的刺激較大，易于形成滑囊炎；若刺破皮膚還可造成局部感染風險。這也是很多患者要求取出内固定的主要原因。是以，後來有學者将克氏針從尺骨鷹嘴近端打入髓腔内時，将克氏針向斜前方更深地鑽入至尺骨前方骨皮質，以防退針。不少學者指出，尺骨鷹嘴粉碎性骨折骨皮質不完整。張力帶産生動态加壓時，因無有效支撐，張力帶可造成骨折端壓縮和鷹嘴長軸變短，容易使尺骨半月切迹與肱骨滑車關節不比對，進而後期導緻創傷性骨關節炎等并發症發生。蔣協遠等也認為骨皮質完整是張力帶固定尺骨鷹嘴骨折的基本條件之一。近年來越來越多病例采用钛纜作為新型張力帶治療尺骨鷹嘴骨折；更有用5号愛惜邦線代替鋼絲張力帶的研究報道。該方法不但可減少内固定物對周圍組織的刺激，而且骨折愈合後患者隻需行單切口取出克氏針，對肢體的創傷相對更小。
[ 3、髓内固定術 ]
最早使用髓内螺釘治療尺骨鷹嘴骨折；之後經推廣以及内固定技術發展，改進為采用松質骨螺釘治療尺骨鷹嘴骨折。該方法主要适用于簡單橫行鷹嘴骨折。螺釘不但需要足夠的強度防止斷裂，還需要足夠的長度才能對尺骨遠端髓腔牢固把持。手術方式是将直徑較大的松質骨長螺釘通過尺骨近端入髓穿過骨折線直達遠端髓腔。Megaro等認為此方法可以對骨折端加壓，若尺骨鷹嘴骨折較嚴重或者有骨缺損會過度擠壓，導緻尺骨鷹嘴長度短縮甚至使得肱尺關節不比對。也有将張力帶與髓内螺釘技術相結合的固定方式。将螺釘自尺骨近端擰至尺骨遠端髓腔，待比對好以後再用張力帶與螺釘頭“8”字固定，阻止尺骨背側骨折端的張口趨勢。後有學者将該技術改良成交鎖髓内釘，采用交鎖加壓髓内釘治療尺骨鷹嘴骨折患者，優良率可達91.3%。
[ 4、鋼闆内固定術 ]
常見的治療尺骨鷹嘴骨折的鋼闆有1/3管型鋼闆、帶鈎鋼闆以及解剖鎖定鋼闆等。術中充分分離軟組織後，直視下清理骨折端，複位關節面；在尺骨背側放置大小合适的鋼闆，依次螺釘固定。尺骨背側鋼闆固定可以有效防止骨折端向背側張開，比較符合生物力學特性。肱骨滑車可在術後鍛煉時嵌壓複位半月形切迹面，促進關節面塑形。對于合并冠突大塊骨折的患者，還可通過鋼闆行螺釘固定。近年來，解剖鋼闆逐漸廣泛運用，以避免骨折部位軟組織的過度剝離，有效保護局部血運。對于骨皮質不完整的嚴重尺骨鷹嘴骨折，單純加壓固定可導緻鷹嘴變短或者固定不夠堅固。如有骨缺損，可在植骨後采用接骨闆内固定。此方法不僅可以起到斷端支撐、維持骨折穩定性的作用，還可保持尺骨鷹嘴的長度。鋼闆内固定術後常見并發症為軟組織刺激症狀，其多見于纖瘦患者，皮下可明顯觸及鋼闆。
[ 5、記憶合金内固定術 ]
形狀記憶合金能通過調節溫度而自動恢複原狀。該技術最初用于工業管道接頭，後逐漸應用于醫療領域。這種逐漸恢複原狀的動态過程可以在尺骨鷹嘴骨折端起到穩定加壓、平衡肱三頭肌的作用。Medawar等研究發現，記憶合金技術具有更優良的生物相容性，對周圍組織激惹少，而且沒有張力帶固定存在的克氏針松動、退針等缺點。但是在手術過程中對記憶合金的升溫、複溫操作較繁瑣、耗時長，故至今此技術并未被廣泛應用。
[ 6、骨鷹嘴切除術 ]
該方法主要作為切開複位内固定治療尺骨鷹嘴失敗後再手術的辦法之一。對于老年骨質疏松或者因嚴重骨折無法内植入物固定的單純尺骨鷹嘴骨折，可以行鷹嘴切除、肱三頭肌止點修補重建。李成等發現當尺骨鷹嘴尖部骨折片不超過3mm時，可予以手術切除；缺骨量超過3mm時，肘關節就會出現不穩定。單純尺骨鷹嘴骨折可切除70%鷹嘴，并在重建肱三頭肌止點後不會對肘關節穩定性産生顯著影響。Gartsman等認為使用内固定的患者與尺骨鷹嘴切除的患者在肱三頭肌等長收縮力量方面無明顯差别。
[ 7、雪橇闆技術 ]
鷹嘴雪橇闆技術（the olecranon sled, TriMed Inc. Valencia, CA）為近年來發展的一種新型内固定技術，可用于治療鷹嘴簡單骨折或鷹嘴截骨後的固定，有效避免了克氏針退針和鋼闆内固定物激惹周圍軟組織等問題。術中充分暴露尺骨鷹嘴後，對骨折進行複位，使用克氏針臨時固定斷端。若是有大塊的骨折塊可用螺釘輔助複位固定，用克氏針将配套的導向器貼附在鷹嘴近端。以2.0mm鑽頭在導向器的2個預留孔分别開口，各置入一枚細克氏針。拔除導向器，将雪橇鋼絲圈的2個預留克氏針空心圈分别套入留置的克氏針，并推入克氏針圈進入尺骨鷹嘴近端固定後，雪橇闆配套的金屬墊片可以卡在雪橇的骨外部分，借助導向器輔助骨折斷端加壓。用2枚皮釘将墊片近端2孔固定于尺骨，暫不擰緊。墊片最遠端半圓形孔槽與雪橇遠端鋼絲弧形成相對可活動的釘孔。擰入最遠端皮釘時，墊片與尺骨骨折近端軸向活動已固定。螺釘在擰入骨皮質的過程中将雪橇鋼絲骨外環進一步擠向遠端，再将未擰緊的皮釘全部更換為鎖定螺釘，即完成所有的固定。鷹嘴雪橇闆技術是一種相對較新的固定方式，結合了張力帶和鋼闆固定的特點，可用于鷹嘴骨折和鷹嘴截骨，且不伴有克氏針退針、針尾刺激等術後并發症。
二、各類内固定方法特點
目前，最常用的内固定方式依然是張力帶固定和鋼闆固定；雪橇闆也是較好的一種選擇。因張力帶固定時克氏針平行尺骨髓腔穿入，很多學者在操作時傾向于将克氏針繼續深入至尺骨前側皮質，加強支撐關節面和防止退針；再結合“8”字環紮鋼絲使骨折斷端加壓固定。Brink等進行生物力學研究後認為，肘關節和肱三頭肌在收縮時骨折關節面加壓效果更好，且在肘關節伸肘30°～75°時，肱三頭肌肌腱方向和尺骨長軸線逐漸平行，壓力随之變大；伸肘角度再變大時，受力方向改變，壓力也随之變小。是以，張力帶固定通過靜态和動态加壓相結合固定而達到骨折愈合目的。克氏針張力帶對簡單鷹嘴骨折有着較好的治療效果，但是克氏針的退針和對軟組織的激惹高達近30%。很多學者認為将克氏針穿至尺骨前方皮質可有效避免退針風險。另有學者認為主要是因為克氏針尾針預留較多，在肘關節活動時易引起退針。
Prayson等通過MＲI發現克氏針穿過前方皮質易傷到正中神經和尺動脈，甚至可以影響前臂旋轉。尺骨雪橇闆有機地結合了克氏針張力帶和鋼闆固定兩種方式，在對骨折端持續加壓固定時不用擔心出現類似克氏針的退針情況以及針尖對前臂神經、血管的損傷，固定穩定性類似張力帶，比較适用于尺骨鷹嘴簡單骨折。與此同時，也有效減小了内固定物的體積進而減少對軟組織的激惹。鋼闆固定比較适用于尺骨粉碎骨折，尤其是包含鷹嘴基底的粉碎骨折。因為破碎的骨皮質無法互相支撐，無論是選用張力帶還是髓内固定，隻要涉及到軸向加壓的内固定方式，都會造成尺骨軸向短縮、半月切迹的形變進而改變開口角的大小進而影響肘關節的屈伸。
鋼闆和螺釘固定可以正常的解剖複位骨折塊；尤其是解剖加壓鋼闆的運用，鋼闆和螺釘之間的鎖定機制可對骨折塊整體把持，避免了關節面骨折塊的過度擠壓、移位。雖然使用尺骨鷹嘴解剖鋼闆可以起到很好的固定、支撐作用，但是在臨床上大部分鋼闆設計主要按照國外人群設計。國人平均骨骼較小，使用時常需将鋼闆預彎，有時鋼闆安裝過高，甚至需要術中去除近端螺釘孔。術後體型偏瘦小的患者肉眼可見到皮下鋼闆的輪廓。在骨折愈合後患者常因美觀或者肘部鋼闆觸感明顯而要求行二次手術取出内固定。
綜上所述，作為臨床上常見的肘關節損傷，尺骨鷹嘴骨折給臨床醫生的手術選擇、病患的術後鍛煉康複帶來很多挑戰。現臨床上出現越來越多的治療尺骨鷹嘴骨折的内固定方式，但醫患皆尋求對軟組織損傷更小、固定效果牢固、更便于後期肘關節功能早期康複的内固定治療方法。雖然臨床上克氏針張力帶内固定術和鋼闆内固定術依然為現今的主流治療方式，但随着科學技術的發展、總結經驗和技術創新，未來會有更理想的尺骨鷹嘴骨折的治療方法應用于臨床。
引用文本：趙森,查晔軍,公茂琪等.成人尺骨鷹嘴骨折的手術治療進展[J].骨科臨床與研究雜志,2023,8(03):187-190.DOI:10.19548/j.2096-269x.2023.03.012
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