來源 | 公衆号“陳淨大夫”
據說每年，由于醫院的系統性漏洞導緻死亡的人數非常多。
我就從今天病房發生的一件小事，來說說醫院有多少漏洞。
我有個病人糖尿病沒有好好控制，藥也不吃，胰島素也不打，導緻糖尿病足潰爛截肢。住院以後，從醫生到營養師到糖尿病教育專員，輪番教育了他一番，讓他一定要好好按時吃藥。我們給他新增加了二甲雙胍。二甲雙胍的主要副作用是胃腸道副反應，是以在加藥以後需要觀察有沒有副作用。這個藥吃了以後，病人的血糖控制的很不錯，也沒有什麼胃腸道副反應，于是準備擇日出院了。
如果一切順利，其實就啥事也沒有了。但是病人一聽到要出院，就高興的放開肚皮吃各種漢堡。于是血糖飙升，在出院前一天，由于血糖太高，二甲雙胍的量增加了1倍，從500mg變成了1000mg。
大多數情況下，1000mg的二甲雙胍病人也會耐受的很好，一般不會出現什麼副反應。但是偏偏在出院當天，病人跟我說吃了二甲雙胍以後，出現了惡心、嘔吐等胃腸道反應。于是二甲雙胍在出院當天從1000mg減到500mg。
這個醫院的正常是，出院前一天，把出院要帶的藥都要開處方準備好。是以病人的藥是按照每頓1000mg來準備的。出院當天，我臨時把1000mg減到500mg了。
正常情況下，如果隻是藥物劑量減半，其實也沒什麼，就告訴病人劑量減半，比如說原來吃一片，現在吃半片，就好了。但是好巧不巧，藥房發現，二甲雙胍有1000mg一片和500mg一片的。原來是按照1000mg一片來準備的，現在減成了500mg，把1000mg一片的掰成兩半有點不友善，于是說要改成500mg一片的。
正常情況下，同種藥物不同劑型，在大多數藥房，藥劑師都可以自己做決定。沒想到在這個醫院，藥物的具體一片多少量的劑型，藥劑師都不能擅自做主，需要醫生改處方。
改就改吧，于是我就從1000mg一片改成了500mg一片的。那麼一改，藥房又要重新準備藥。
正常情況下，重新準備也花不了幾分鐘。但是好巧不巧，藥劑師無端端又發短信問了我一句：為什麼病人從每頓1000mg減到500mg了？其實我在病曆裡寫的清清楚楚，因為病人出現了消化道反應，才減了量。但是藥劑師沒有看病曆，而且還在一直在等我的回複，沒有回複她就不出藥。
正常情況下，我都會看我的手機，及時回複醫院的短信。但是好巧不巧，我當時有一個病情非常重的病人需要聯系多科會診，等我打完一通電話再看短信，已經是一個小時以後了。
通常情況下也沒事，因為病人都是要等藥劑師發完藥、護士領完藥回來以後跟病人核對，才能讓病人出院離開病房。
但是好巧不巧，當天負責的護士有點糊塗，也有點懶惰，不願意跑腿幫病人去藥房領藥，而是讓病人自己直接去藥房領藥。
正常情況下，如果藥劑師跟病人說一句，讓他等二甲雙胍，病人應該不會拒絕。但是好巧不巧，病人去到藥房，藥劑師把除了二甲雙胍以外的其他的藥都交給病人了，也沒有跟病人說，還差一味藥。病人就以為所有的藥都給他了，于是從藥房領完藥，他也沒回病房跟護士核對，就直接出院了。
等我忙完看到短信、回複藥劑師、藥劑師配好藥，再找病人，發現病人已經不在病房了。
正常情況下，病人在電子病曆系統Epic裡面都留有聯系方式，病人出院了也可以通過電話聯系他來病房領藥。但是好巧不巧，病人在Epic裡面留了假的聯系方式。因為他多次不聽醫囑擅自出院，為了不讓醫院輕易找到他，就沒有留真實的聯系方式。
于是一個糖尿病病人，在住院以後被醫護人員三番五次教育要好好吃藥的情況下，竟因為醫院整個系統的種種漏洞，沒有拿到糖尿病的藥，就出院了。
正常情況下，Epic系統裡面的電話是需要病例管理人員進一步核實的，但是種種原因，在他住院的那麼多天裡，病例管理人員都沒有去核實他的聯系方式。
那沒有聯系方式怎麼辦呢？
我看到他還有個家庭住址，也不确定是不是真實的位址，想着實在不行就下班順路給他送藥過去了。突然靈機一動，用我在霍普金斯的Epic來搜，找到了這個病人的病曆資料，然後一頁一頁的翻，終于從某年某月的老黃曆裡找到了他真實的聯系電話。
我給他打電話過去，把他吓一跳，他沒想到留了個假電話醫院都能找到他。跟他說了他的藥沒拿，他感激涕零，說要回來拿藥。
正常情況下，他回來拿藥就啥事沒有了。但是别忘了他是下肢截肢的，他自己一個人開車回來拿藥，單腿無法下車進醫院，隻能停車在醫院，然後還得找個人給他送到停車場。（為啥單腿還能開車？這個肯定是不合法的，隻是在車上警察估計也看不到他是一條腿還是兩條腿，就那麼糊弄過關了）。
我聯系好藥房，讓藥房找個人，在他回來以後，給他送藥送到停車場。
如果一切正常，藥房有個專門跑腿的，但是好巧不巧，今天那個跑腿的辭職了。于是藥劑師說她會自己送過去。才算解決了這個問題。
感慨一下：這個醫院的設定系統漏洞太多了！就像是瑞士奶酪的各種洞洞，事故的發生一定是一層一層疏漏累積的結果。
而一個好的醫院系統，就要設定足夠的安全屏障，即便在各種人為因素，人為過失的漏洞下，都無法擊穿，才能叫好的醫療系統。