引 言
美國泌尿外科協會（AUA）/泌尿惡性良性腫瘤學會（SUO）指南修訂的目的是為非肌層浸潤性膀胱癌（NMIBC）的有效循證治療政策提供進一步參考。近期，AUA/SUO非肌層浸潤性膀胱癌2024修訂版發表于《The Journal of Clinical Investigation》雜志，其中，對組織學變異、膀胱癌診斷後尿液标記物、膀胱灌注治療、卡介苗（BCG）維持治療、增強膀胱鏡檢查以及未來方向進行了更新，對方法論和參考文獻部分做了進一步修訂。醫脈通編譯如下，以飨讀者。
一
組織學變異
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如果正在考慮對組織學變異的患者進行膀胱保留治療，則臨床醫生應在初次經尿道膀胱切除術（TURBT）後4-6周内重新進行TURBT分期。（專家意見）
2021年，Iida等人發現，組織學變異的存在是總體生存率較差的獨立預測因素，支援組織學變異的高風險性質。是以，具有混合組織學特征的患者通常不是膀胱保留治療的理想候選者，最好采用積極的治療方式。
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由于組織學變異高發，臨床醫生應考慮提供初始根治性膀胱切除術。（專家意見）
先前引用的Iida等人的研究支援對卡介苗（BCG）無反應的NMIBC患者存在組織學變異時，進行根治性膀胱切除術的基本原理。
二
膀胱癌診斷後的尿液标記物
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對于NMIBC患者，臨床醫生可以使用生物标志物UroVysion熒光原位雜交技術（FISH）來評估膀胱灌注BCG的反應，并對可疑的标志物進行檢測（UroVysion和ImmunoCyt）。（專家意見）
BCG注射後立即出現的發炎反應可能會影響尿細胞學檢查的準确性。尿液标記物可用于評估膀胱内BCG治療的反應。多項研究表明BCG反應與疾病進展之間可能具有相關性。完成誘導BCG後出現持續陽性的UroVysion FISH可能預示着BCG治療的反應較差，且複發和進展的可能性較高。臨床醫生可以使用UroVysion FISH作為預測膀胱内BCG治療反應的早期指導。
三
膀胱灌注治療；BCG/維持；化療/BCG組合
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對于疑似或已知低危或中危的膀胱癌患者，臨床醫生應考慮在TURBT後24小時内進行單次術後膀胱内灌注化療（例如吉西他濱、絲裂黴素C）。對于疑似穿孔或廣泛切除的患者，臨床醫生不應使用術後膀胱内化療。（中等推薦；證據強度：B級）
多項研究已證明TURBT後單次膀胱灌注化療可減少惡性良性腫瘤複發，且不會影響疾病進展或生存。SWOG 0337研究表明，與生理鹽水相比，單劑量膀胱内吉西他濱（2 g溶于100 mL生理鹽水）灌注，可減少低級别膀胱癌Ta期的複發，相對風險降低35%，且4年後絕對風險降低10%-15%。試驗中任何患者均未出現4-5級不良事件，且吉西他濱與生理鹽水之間的3級不良事件發生率相當，強調了吉西他濱的安全性。
此外，膀胱内絲裂黴素C和表柔比星也已作為單次膀胱内灌注化療藥物進行研究，最近發表的一項試驗證明了同時使用這兩種藥物可降低相對風險31%。
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對于在完成足夠的BCG治療（兩個誘導療程或一個誘導療程加一個維持周期）後12個月内持續性或複發性的進階别NMIBC患者，若不願意或不适合進行膀胱切除術，則臨床醫生可建議其參加臨床試驗、替代性膀胱灌注治療（即nadofaragene[firadenovec-vncg]）或替代性膀胱灌注化療（即吉西他濱/多西他賽）。臨床醫生還可以在完成足夠的BCG治療後12個月内向原位癌（CIS）患者提供帕博利珠單抗進行系統的免疫治療。（有條件推薦；證據強度：C級）
2022年12月，FDA準許nadofaragene（firadenovec-vncg）用于治療高危BCG無反應NMIBC伴或不伴乳頭狀瘤的CIS患者。III期資料研究結果顯示，首次給藥後3個月時的完全緩解率為53.4%，并且45.5%的完全緩解者在12個月時仍可保持完全緩解。
吉西他濱和多西他賽序貫膀胱灌注在目前正在研究的BCG初治患者組中顯示出療效。一項針對276例至少接受了一個誘導療程（每周1次，持續6周）的NMIBC患者的多機構綜述顯示，1年無複發率為65%，2年無複發率為52%。
四
膀胱切除術在NMIBC中的作用
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對于經兩個BCG誘導周期或BCG維持治療後一年内疾病持續或複發的高危患者，臨床醫生應提供根治性膀胱切除術。（中等推薦；證據強度：C級）
最近的一項研究表明，腎小球濾過率低、組織學變異且T＞3cm的患者，如果對BCG無反應，其預後可能特别差，是以，這些患者應優先考慮根治性膀胱切除術。
五
增強膀胱鏡檢查
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對于NMIBC患者，如果可以的話，臨床醫生應在TURBT時提供藍光膀胱鏡檢查（BLC），以提高檢出率并減少複發。（中等推薦；證據強度：B級）
PHOTO試驗表明，在初始TURBT同時接受BLC與白光膀胱鏡檢查（WLC）的中高危NMIBC患者中，未發現其44個月内的複發或進展率存在差異。另一項研究納入了538名初步臨床診斷為中/高風險NMIBC的患者，患者被随機配置設定到英國幾個中心接受白光或藍光切除術，在44個月時，複發的HR為0.94（95%CI：0.69-1.28；P=0.70）且組間進展無顯著性差異。但切除的标本中僅13%存在CIS；是以，在這項研究中，藍光檢測出最多"遺漏"惡性良性腫瘤的關鍵群體被忽略了。且該試驗在招募全部患者之前公布，具有足夠的能力來檢測組間差異。其他五項系統評價顯示，與WLC相比，接受BLC的患者複發率降低。
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對于NMIBC患者，臨床醫生可以考慮使用窄帶成像（NBI）來提高檢出率并減少複發。（有條件推薦；證據強度：C級）
一項對600名接受白光/白光或白光/NBI膀胱鏡檢查的患者進行的随機試驗顯示，對于先前診斷的高危NMIBC，接受NBI檢查的患者在複發方面沒有獲益。最近的四項系統評價比較了WLC與白光+NBI。一項系統評價發現，對于疑似或确診的NMIBC患者，與單獨使用WLC相比，接受白光+NBI的患者複發率有所改善。其他三項系統評價發現WLC與白光+NBI膀胱鏡檢查的複發率沒有差異。指南修訂專家組認可NBI技術對許多臨床醫生來說是容易擷取的。雖然目前并沒有充足證據證明NBI可以減少複發，但也沒有證據表明患者使用它會産生額外的風險。
六
未來發展方向
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新型尿液生物标志物
使用CX Bladder平台在進階别NMIBC患者監測人群中檢測進階别疾病的靈敏度取得了顯著進步。此外，Rose等人最近發表的綜述文章中概述了尿細胞遊離DNA在NMIBC患者檢測和分子風險分層中的應用，有望在未來的臨床實踐中發揮作用。
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提高BCG功效或管理BCG失敗的新型藥物
在最近的Quilt-3.0-32試驗中，Suderman等人聯合使用BCG和nogapendekin alfa inbakicept（一種IL-15超級激動劑）在BCG無反應的CIS和乳頭狀膀胱癌中實作了45%的1年無病生存率，且毒性有限。随着這一領域研究的繼續，我們可能會看到此類患者可用的治療方案數量有所增加。
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影像學
mpMRI的出現提高了NMIBC和MIBC分期的準确性。使用膀胱成像報告和資料系統（VI-RADS）與最先進的3 Tesla MR系統相結合，在高風險NMIBC患者中檢測MIBC具有出色的靈敏度和特異性。如果可重複性好，這種形式的成像可能會減少患者再次TURBT的負擔，并擴大MIBC患者的選擇以接受更合适的治療。
參考文獻：
[1] Chang SS, Boorjian SA, Chou R, et al. Diagnosis and Treatment of Non-Muscle Invasive Bladder Cancer: AUA/SUO Guideline. J Urol. 2016;196(4):1021-1029. doi:10.1016/j.juro.2016.06.049
編輯：Meggie
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執行：Faline
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