作者：《中華消化外科雜志》編輯委員會
文章來源：中華消化外科雜志, 2024, 23(1)
摘要
腹腔鏡肝切除術已逐漸應用于肝膽外科各種疾病治療領域。腹腔鏡肝切除術的發展即是手術入路的衍化過程。醫師經驗、惡性良性腫瘤位置、患者體型和肝髒解剖均是醫師選擇手術政策和技巧的影響因素。随着腔鏡技術的發展，肝切除手術入路也不斷更新和衍化。針對腹腔鏡肝切除手術入路，國内尚未達成共識。是以，《中華消化外科雜志》編輯委員會組織國内相關領域專家，采用德爾菲法，經過多次研讨制訂《腹腔鏡肝切除手術入路中國專家共識（2023版）》，旨在規範腹腔鏡肝切除手術入路和适用範圍。
近30年來腹腔鏡肝切除術已逐漸應用于肝膽外科各種疾病治療領域。先後經曆開放視野指引腹腔鏡肝切除術（起步階段）、腹腔鏡視野指引腹腔鏡肝切除術（發展階段）、技術導向指引腹腔鏡肝切除術（完善階段）和政策導向指引腹腔鏡肝切除術（成熟階段）。由此可見，腹腔鏡肝切除術的發展即是手術入路的衍化。醫師經驗、惡性良性腫瘤位置、患者體型和肝髒解剖均是醫師選擇手術政策和技巧的影響因素。部分國内高通量醫學中心腹腔鏡肝切除手術量遠高于開放肝切除手術量，但國内肝切除術總體微創率約為20%。是以，《中華消化外科雜志》編輯委員會組織國内相關領域專家，經過多次研讨制訂《腹腔鏡肝切除手術入路中國專家共識（2023版）》，旨在規範腹腔鏡肝切除手術入路、适用範圍。本共識中，循證醫學證據等級參照證據評價與推薦意見分級、制訂和評價（grading of recommenda-tions，assessment，development and evaluation，GRADE）和《牛津循證醫學中心2011版》，專家推薦強度參照GRADE進行分級。
一、按操作空間分類
在腹腔鏡的管狀視野下，操作空間是影響手術的重要因素。按操作空間将手術入路分為腹腔入路、後腹膜入路、胸腔入路或胸腹聯合入路等。
（一）腹腔入路
由于大部分肝髒及其惡性良性腫瘤位于腹腔，腹腔鏡肝切除術手術入路大部分采用腹腔入路。
腹腔入路手術視野開闊，符合傳統開放手術操作習慣，适當遊離肝髒後，可以完成肝髒大部分惡性良性腫瘤切除。由于腹腔入路從足側向頭側獨特的視角，某些特殊部位（如肝S1段）的惡性良性腫瘤較開放手術入路更直接，操作空間更大；而對于位置深在、手術視野暴露困難以及手術器械難以操作的肝S4a、S7和S8段手術，可以通過肝髒充分遊離、懸吊提拉或經胸腔、肋間隙置入Trocar等措施協助完成腹腔鏡肝切除術。
推薦意見1：腹腔入路适用于絕大多數腹腔鏡肝切除術。對于位置深在、顯露操作困難的肝段，通過技術改良和訓練亦可采用腹腔入路完成。（證據等級：Ⅲ；推薦強度：B）
（二）後腹膜入路
在髒層腹膜外肝裸區與右腎上腺間存在較大解剖間隙。利用該間隙建立空間通道即後腹膜入路。該入路可直達肝裸區，必要時可适當遊離肝右後葉獲得更大區域，使器械可達到理想的手術部位便于操作。該手術入路通常适用于位于肝S6和S7段肝右後葉的病竈切除。由于該部位惡性良性腫瘤深在，顯露困難，手術操作角度不便，尤其對于存在腹腔嚴重粘連的患者，無法充分遊離肝髒顯露病竈。
2011年國内學者嘗試腹膜後入路腹腔鏡切除肝右後葉小而淺表的惡性良性腫瘤。2021年Otsuka等細化該入路适應證：惡性良性腫瘤最大徑<3 cm；惡性良性腫瘤位于肝S6段或S7段的後下部分且不侵犯下腔靜脈。後腹膜入路手術對患者心肺功能幹擾較小，避免腹腔髒器的解剖分離，對患者生理機能影響較小。但後腹膜入路操作空間較小，無法阻斷第一肝門，多為非解剖性肝切除，通常還要聯合泌尿外科醫師建立通路。是以，該入路對術者的手術技巧、肝髒裸區的立體空間定位要求較高。
推薦意見2：後腹膜入路适用于肝右後葉小而淺表的病竈，預期腹腔存在嚴重粘連；受限于操作空間和立體定位要求，建議經驗豐富的醫師聯合泌尿外科醫師開展。（證據等級：Ⅲ；推薦強度：C）
（三）胸腔入路
經胸腔入路切除即單肺通氣并直視下切開膈肌建立通道，顯露膈下肝髒病竈，實施肝切除。此入路不受患者腹腔環境限制，适用于有上腹部手術病史患者，如複發肝癌、結直腸癌或胃癌肝轉移。
2017年Yamashita等對多次腹部手術史患者采用經胸腔入路施行肝S8段轉移竈切除。Aikawa等也提出胸腔入路适用于多次肝髒手術史患者。有臨床報道顯示：位于肝S7段病竈，胸腔入路的手術效果與腹腔入路相似，術中出血量更少、手術時間更短，且其對肝硬化患者肝S8段病竈切除也安全、可行。此外，對于可切除的肝、肺同時受累及病竈，可采用胸腔入路同期行腹腔鏡肝切除聯合肺部病竈切除術。然而經胸腔入路無法處理或阻斷第一肝門，術中止血難度加大，很難實施解剖性肝切除，且手術過程中需單肺通氣，對患者心肺功能要求較高，通路建立可請胸外科醫師協助完成。
推薦意見3：對于病竈位于膈下肝淺表、多次肝髒手術史、腹腔預期存在嚴重粘連或需同期行肝切除聯合肺部病竈切除術的患者，胸腔入路可在胸外科醫師的協助下選擇性實施。（證據等級：Ⅲ；推薦強度：C）
（四）胸腹聯合入路
位于膈下的肝髒病竈，位置深在，常與肝靜脈、下腔靜脈相鄰，存在手術視野受限和顯露困難、手術器械難以到達及出血不易控制等問題。胸腔入路具有路徑短、直接顯露病竈的優勢。但是單純胸腔入路無法阻斷肝門血流，不易控制術中出血量，這限制其安全、廣泛應用。國内學者提出“雙入路”，通過從胸腔和腹腔同時置入器械，可以彌補單純胸腔入路難以處理第一肝門的缺點，較單純腹腔入路器械配合也更靈活。相關研究結果顯示：胸腹聯合入路在解剖性肝S7、S8段切除術中可行，與單純腹腔入路比較，其惡性良性腫瘤學結局可能更好。
推薦意見4：對于位置深在的膈下肝髒病竈，胸腹聯合入路可以彌補單純胸腔入路難以處理第一肝門的缺點，較單純腹腔入路器械操作也更靈活，适合經驗豐富的外科醫師采用。（證據等級：Ⅲ；推薦強度：C）
二、按操作方向分類
作為人體最大的實質性髒器，肝髒在立體上有腹側、背側、足側和頭側。以肝中靜脈或肝右靜脈為導引，肝實質離斷可以從這4個側面着手。在腹腔鏡視野下，外科醫師可通過不同角度顯露肝髒及其管道的腹側、背側、足側和頭側。外科醫師可以根據實際需要和個人習慣，從不同操作方向快速到達預定解剖目标。
（一）腹側入路
腹側入路是開腹手術視野下的基本肝切除技術和政策，從肝髒表面向腔靜脈方向離斷肝實質。此入路可不翻動肝髒實作原位切除，減少對惡性良性腫瘤的擠壓，符合惡性良性腫瘤外科無瘤原則。
該入路适用于不需要肝髒遊離的左半肝切除，也适用于不宜或不能遊離肝髒的右半肝大惡性良性腫瘤切除。對于毗鄰主要肝靜脈的惡性良性腫瘤，腹側入路可以避免意外損傷肝靜脈。機器人視野下肝切除不适宜肝髒遊離，故通常采用腹側入路完成肝實質分離和管道離斷。然而，僅采用腹側入路在腔鏡手術中會極大限制手術視野的暴露和重要管道的分離，在較深位置離斷肝實質時存在較大手術風險。采用此入路時肝斷面展開後對肝靜脈牽拉明顯，容易造成肝靜脈撕裂出血。
推薦意見5：腹側入路符合傳統視角，可減少肝髒翻動避免擠壓惡性良性腫瘤，對于毗鄰主要肝靜脈的較大惡性良性腫瘤，采用腹側入路可以實作原位切除。（證據等級：Ⅱ；推薦強度：A）
（二）背側入路
3支肝靜脈主幹騎跨肝尾狀葉并在第二肝門彙入下腔靜脈。背側入路是在下腔靜脈腹側離斷肝尾狀葉肝實質，背側顯露并離斷目标肝蒂，進一步背側離斷肝實質顯露目标肝靜脈。針對右側區肝切除，經肝尾狀葉優先入路可作為背側入路操作的一部分。
采用背側入路時肝實質分離方向應向腹側，手術視野清晰，便于準确、快速顯露肝靜脈并分離肝實質。背側入路首先應用于左半肝切除，而後逐漸應用于右半肝、肝右後葉、肝S7段切除。與前入路法腹腔鏡左半肝切除術比較，采用Glisson肝蒂解剖聯合背側入路手術時間更短，術中出血量更少，住院時間縮短。背側入路通常聯合Glisson肝蒂入路用于腹腔鏡解剖性肝切除術。
推薦意見6：依據手術需要優先顯露目标肝蒂和肝靜脈，可采用背側入路；背側入路通常聯合Glisson肝蒂入路，适用于腹腔鏡左半肝、右半肝、肝右後葉和部分肝S7段切除。（證據等級：Ⅱ；推薦強度：A）
（三）頭側入路
頭側入路是從肝靜脈根部開始從頭側向足側沿肝靜脈主幹逐漸顯露肝靜脈的手術方式。3支肝靜脈主幹在第二肝門處彙入下腔靜脈，表面無肝實質附着，沿主肝靜脈根部指引能快速顯露肝靜脈全程，確定正确的肝實質離斷方向和平面。此時器械操作方向與肝靜脈分支的走向一緻，術中撕裂肝靜脈分支可能性降低。上述2點優勢有助于術者施行以肝靜脈為指引的解剖性肝切除術。
國内學者采用頭側入路行腹腔鏡左半肝切除術、肝S7段或S8段切除術、肝右前葉切除術或肝S3段切除術等，獲得良好效果。采用頭側入路改變傳統顯露肝靜脈的方向，對術者的解剖技術、操作技巧、術中配合、斷肝器械運用及中心靜脈壓控制等均有較高要求。
推薦意見7：頭側入路适用于優先暴露肝靜脈根部的腹腔鏡肝切除術，如左半肝、肝S4a、S7、S8段切除，可以降低肝靜脈撕裂發生率，減少術中出血量。（證據等級：Ⅱ；推薦強度：A）
（四）足側入路
足側入路是指借助腹腔鏡獨特的足側視角，術者從足側向頭側離斷肝實質，實作差別于傳統開腹視角的隧道式解剖。傳統的腹側入路必須劈開部分肝實質才可顯露肝髒背側深面區域，而采用足側入路可以簡單、快捷分離和離斷肝短靜脈。
足側入路多用于特殊部位肝切除，如肝尾狀葉、肝右後葉切除時從足側能獲得更好的視角和操作空間，有助于更好地顯示肝髒背側區域、下腔靜脈和肝右靜脈，可拓寬腹腔鏡肝切除的手術次元。該入路在離斷肝實質時易損傷纖細的肝靜脈分支，導緻失去指引斷肝平面的方向。由于操作空間受限，其對手術團隊的配合要求較高。
推薦意見8：足側入路符合腹腔鏡視角和操作方向，在需要隧道式解剖的肝髒切除，如肝尾狀葉切除、肝右後葉切除。（證據等級：Ⅱ；推薦強度：A）
三、按優先解剖的管道分類
肝蒂和肝靜脈是肝髒的重要管道，也是解剖性肝切除的重要标記。故按優先解剖的管道分類，手術入路可分為循肝靜脈入路、循Glisson肝蒂入路、肝實質優先入路。
（一）循肝靜脈入路
肝靜脈是解剖性肝切除的肝内界限。循肝靜脈入路系優先顯露目标肝靜脈的政策或路徑。以肝靜脈為離斷平面的解剖性肝切除術，不僅可作為肝切除的解剖标志，保證切緣，最大程度保留具有正常功能的肝組織，減少淤血的肝組織殘留，降低術後惡性良性腫瘤複發風險。
循肝靜脈入路分為足側、頭側和背側入路，分别顯露目标肝靜脈的末梢、根部和幹部。尾側入路系經肝實質入路從肝靜脈末梢逆行循靜脈向根部解剖；頭側入路即先解剖第二肝門，從肝靜脈根部順行向末梢解剖。由于二級肝蒂與肝靜脈主幹在肝門彙合相交，離斷二級肝蒂後，容易背側顯露肝中或右靜脈幹部。是以，肝内肝靜脈引導聯合肝外缺血線更有利于實施肝實質離斷。
推薦意見9：根據術者習慣結合術中解剖難易程度選擇具體的循肝靜脈入路政策。需要以肝靜脈優先引導的肝切除适宜采用肝靜脈入路，如S8段肝切除、活體供肝擷取、惡性良性腫瘤緊鄰肝靜脈等。（證據等級：Ⅱ；推薦強度：A）
（二）循Glisson肝蒂入路
肝蒂控制是肝切除術中重要環節。循Glisson肝蒂入路即在肝門部打開肝包膜進入Laennec間隙，根據目标肝蒂的走向，垂直分離并整體離斷。循Glisson肝蒂入路簡化肝門部管道分離，能夠迅速獲得明确的缺血平面，必要時可實施熒光染色。
1998年循Glisson肝蒂入路首先應用于腹腔鏡肝左外葉切除；2002年應用于腹腔鏡下左肝蒂分離，随後逐漸應用于肝右後葉、右半肝、肝中葉、肝三葉切除；2007年Cho等報道各部位肝段切除的Glisson肝蒂入路，逐漸将腹腔鏡下Glisson鞘肝蒂解剖法作為肝切除臨床正常步驟。
推薦意見10：循Glisson肝蒂入路可作為解剖性肝葉或部分肝段肝切除的正常入路。其适用于肝細胞癌、局限性肝内膽管結石等肝切除。（證據等級：Ⅱ；推薦強度：A）
（三）肝實質優先入路
解剖性肝切除過程中，目标肝蒂和肝實質離斷是2個主要步驟。肝實質優先入路先根據肝固有解剖标志（如鐮狀韌帶、左右肝蒂根部等）、腹腔鏡超聲（laparoscopic ultrasound，LUS）檢查确定标志性解剖結構（如肝中靜脈）、缺血線（如鉗夾左右肝蒂）、術中吲哚菁綠染色協助确定肝切除平面，優先劈開肝實質，逐漸充分顯露目标肝蒂後再離斷或阻斷。其優勢在于先行肝實質離斷有助于充分暴露和處理肝蒂，可簡化手術，節約時間，減少局促空間優先處理目标肝蒂的術中出血、膽漏風險。
在實施肝實質優先入路肝切除術中，LUS檢查是腹腔鏡肝切除術的重要工具，正常用于标記重要管道結構、确定切緣、引導穿刺，可彌補腹腔鏡手術觸診、探查顯露受限以及肝髒内部重要解剖結構的辨識“盲區”，指引肝實質分離。同時采用吲哚菁綠熒光檢測引導可實時顯示肝實質段間平面，與LUS檢查引導互補。
推薦意見11：肝實質優先入路适用于肝左内外葉、左右半肝解剖性肝切除及肝中區解剖性切除。LUS檢查和吲哚菁綠熒光檢測可作為該入路的輔助手段引導肝實質分離。（證據等級：Ⅱ；推薦強度：A）
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