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高熱+尿路感染需警惕
撰文 | 垣衣
這是今年1月份發表在BMJ case reports上的一則病例，患兒最初表現為發熱和膿尿，但病情後續發展超出了醫生的想象，具體如何，我們往下看。
01口服抗生素後反複嘔吐，這是怎麼了？
患兒東東（化名）2歲，男，既往狀況良好，因發熱2天（最高39.5°C）到公立基層醫療門診就診，無其他局部症狀。袋裝尿液的顯微鏡檢查顯示膿尿（WBC：180/HPF）。于是患兒進行了尿培養，同時醫生給予患兒頭孢氨苄治療尿路感染（UTI）。 在問診過程中，醫生注意到了一項重要資訊：大約5周前，患兒從輕度症狀的新冠感染中康複（至于這項資訊為何重要，先賣個關子，看到後面大家就懂了）。 1天後（發熱第3天），他因持續發熱（最高39.9°C）和口服抗生素後嘔吐而就診。東東表現為煩躁不安，無其他臨床表現。離院時，醫生調整了東東的頭孢氨苄劑量。 但2天後（發熱第5天），他再次出現持續發熱（最高40.5°C）和易激惹，盡管堅持口服抗生素，但再次嘔吐。 第三次就診時，患者發熱，但血流動力學穩定：T 39.2°C，血壓80/50mmHg，HR 156/min，RR 35/min，SpO2 100%。體格檢查顯示：易激惹，伴有雙側非化膿性角膜緣結膜炎、嘴唇紅裂和四肢紅斑。于是，患兒入院接受進一步檢查。
02入院後檢查，根據結果懷疑川崎病，但……
東東的檢查顯示發炎标志物升高[C反應蛋白（CRP）108mg/L，紅細胞沉降率（ESR）29mm/h，降鈣素原3.76μg/L]、輕度血小闆減少症（血小闆 135000/mL）和N末端腦利鈉肽原體（NT-proBNP）顯著升高10271pg/mL。SARS-COVID-2總刺突抗體和核衣殼抗體均呈陽性，但Covid PCR呈陰性。胸片未見明确的局竈性實變或胸腔積液，心髒縱隔輪廓無明顯異常。 然而，入院第2天進行的經胸超聲心動圖（TTE）顯示：患兒右冠狀動脈（RCA）輕度擴張（RCA：2.66 mm，z評分+2.56）和左前降（LAD）冠狀動脈正常（LAD=2.2 mm，z評分+2.06），雙心室收縮功能正常。
早些時候，東東在初級保健診所進行的尿培養顯示混合細菌生長，濃度為10000-100000CFU/mL。入院時使用進出導尿術進行重複尿培養，結果顯示無生長。入院時進行的血培養檢測出奧斯陸莫拉菌。
03診斷
根據東東的臨床表現及輔助檢查結果，相信大家都看出東東具有川崎病表現，有醫生認為東東符合不完全川崎病診斷标準：符合川崎病五項标準中的三個（黏膜炎、非滲出性結膜炎、四肢改變）。
但更多醫生提出，東東更符合兒童多系統發炎綜合征（MIS-C）的所有診斷定義（見知識擴充）：持續發熱5天，并伴有全身發炎的黏膜、血液和心髒表現。
■ 知識拓展
疾病預防控制中心對MIS-C的病例定義：
1、年齡<21歲，出現發熱（發熱≥38.0°C持續≥24小時，或主觀發熱持續≥24小時）、發炎[包括但不限于以下一項或多項：CRP、ESR升高，纖維蛋白原、降鈣素原、d-二聚體、鐵蛋白、乳酸脫氫酶（LDH）或白細胞介素6（IL-6）、中性粒細胞升高、淋巴細胞減少和白蛋白降低]，實驗室證據和需要住院治療的臨床嚴重疾病證據，伴有多系統（≥2）器官受累（心髒、腎髒、呼吸系統、血液系統、胃腸道、皮膚科或神經系統）;
2、沒有其他合理的診斷；
3、通過RT-PCR、血清學或抗原檢測對目前或最近的SARS-CoV-2感染呈陽性；或在症狀出現前4周内接觸過疑似或确診COVID-19病例。
04治療
确診後，東東開始服用阿司匹林4.4mg/kg（抗血小闆劑量），并在入院時靜脈注射阿莫西林克拉維酸鉀，以治療尿路感染。根據MIS-C的共識治療，在入院第2天和第3天給予兩劑靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）（1g/kg）。 然而，盡管進行了靜脈免疫接種，但東東的發熱症狀仍持續存在，并且複發了川崎病特征表現：入院第4天重複TTE顯示LAD次元間期增加（LAD=2.9mm，z評分+4.13）和主幹左冠狀動脈（LCA）輕度擴張（LCA=2.71mm，z評分+2.08）。是以他在入院第5天開始持續3天靜脈注射10mg/kg甲潑尼龍。 通過以上方案，東東的症狀得到了緩解。患者于入院第8天出院，醫囑為每日服用50mg阿司匹林。在入院第4天停止使用阿莫西林克拉維酸鉀，因為醫生評估在入院時血培養物中發現的奧斯陸莫拉菌可能是一種污染物。
■ 結果和後續治療
出院後3個月的TTE仍顯示左前降支輕度擴張（LAD=2.30mm，z評分 +2.42），并繼續服用阿司匹林。6個月時重複TTE顯示冠狀動脈正常（LAD=2.16mm，z評分+1.79）。NT-proBNP降至186pg/mL（峰值為15153pg/mL），血小闆計數正常：335000pg/mL。阿司匹林随後停用。
然而，9個月時重複TTE再次顯示輕度左前降支擴張（LAD=2.30mm，z評分+2.19）。于是，東東将在6個月後再次接受TTE以評估冠狀動脈情況。
05讨論
本例患兒符合MIS-C的所有标準。多系統受累，即皮膚黏膜、血液學和心血管，以及升高的發炎标志物（CRP 和ESR），這些症狀在患病第5天被發現。醫生跟蹤了他的門診進展，并注意到他在9個月時持續輕度冠狀動脈擴張。
其實驗室檢查結果顯示，患兒有輕度血小闆減少症（血小闆135000/mL）和淋巴細胞減少（絕對淋巴細胞220000/mL），與MIS-C一緻。川崎病與MIS-C的特征比較表明，川崎病與急性期（第一周）之後的血小闆增多有關，而MIS-C與持續性血小闆減少症有關。這種現象的病理生理學最近也得到了解釋：
在經典川崎病中，發病機制是免疫複合物介導的，這些免疫複合物激活發炎細胞（中性粒細胞和單核細胞），并導緻血小闆募集并伴有血小闆增多；在MIS-C 中，媒體在破壞COVID-19 病毒的過程中分泌，這些媒體無意中抑制骨髓功能，導緻血小闆減少症。這個顯著特征值得注意。
值得重視的是，就這名兒童的最初表現而言，他最初在門診就診時是發熱和膿尿的病例，是以推測是兒童尿路感染。鑒于發熱和嘔吐是初級保健中非常常見的兒科主訴，是以需要注意的是，最近感染COVID-19的兒童發熱伴膿尿症可能不僅僅是尿路感染（或根本不是尿路感染）。密切随訪和複查建議是避免漏診MIS-C的關鍵。
06小結
對于出現持續發熱和川崎病特征的患兒，臨床醫生需要高度懷疑MIS-C。鑒于COVID-19的流行率，應積極問診既往COVID-19感染史，此病史基本上表現為無症狀或僅有輕微症狀。 MIS-C的特征在初次就診時可能并不明顯，是以适當的随訪和複診建議至關重要，以免錯過診斷。 MIS-C通常表現為川崎病特征，但血小闆減少症和NT-proBNP升高等實驗室特征可将其與後者區分開來。
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責任編輯：向宇
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