嚴厲打擊保險欺詐 國家金融監管總局拟出台新辦法

本報記者 陳晶晶 北京報道

打擊保險欺詐行為，淨化保險市場環境，維護社會治安穩定，是社會治理的重要環節。近年來，保險欺詐團夥化、職業化、跨地區、跨機構案件漸趨增多。

為防範化解保險欺詐風險，保護保險消費者合法權益，推進保險業高品質發展，國家金融監督管理總局（以下簡稱“金融監管總局”）起草了《反保險欺詐工作辦法（征求意見稿）》（以下簡稱“《征求意見》”），并面向社會公開征求意見。

金融監管總局有關司局負責人公開表示，現行的《反保險欺詐指引》部分内容已不适應目前反欺詐工作需要。為此，金融監管總局起草了《征求意見》，強調頂層設計，加強統籌；突出反欺詐工作中的消費者權益保護；強化科技賦能和大資料應用，推動大資料反欺詐工作新模式。

《中國經營報》記者注意到，《征求意見》共6章、37條，明确反保險欺詐工作目标是建立“監管引領、機構為主、行業聯防、各方協同”四位一體的工作體系，反欺詐體制機制基本健全，欺詐違法犯罪勢頭有效遏制，行業欺詐風險防範化解能力顯著提升，消費者反欺詐意識明顯增強。

記者從知情人士處獲悉，一些省份的監管部門已經下發集中整治保險欺詐專項行動實施方案，對保險機構報案反映涉嫌保險欺詐且金額較大的案件，或涉及車輛、人員較多、社會影響較大的案件，各地公安經偵部門将及時受理開展核查，對證據确鑿的案件依法立案查處，嚴厲打擊保險詐騙犯罪活動。

明确反欺詐職責任務

北京市順義區人民法院公開的一組資料顯示，2019年1月至2023年10月，順義法院審理機動車保險詐騙案26件，涉案人員52人。從詐騙手段來看，僞造或故意制造保險事故騙取保險理賠款占比約88%，發生事故後找人頂包騙保占比約12%。

保險欺詐是指利用保險合同謀取非法利益的行為，主要包括故意虛構保險标的，騙取保險金；編造未曾發生的保險事故、編造虛假的事故原因或者誇大損失程度，騙取保險金；故意造成保險事故，騙取保險金的行為等。

《征求意見稿》指出，保險機構應建立全流程欺詐風險管理體系，逐漸健全事前多方預警、事中智能管控、事後回溯管理的工作流程。保險機構和行業組織應按照職責分工統籌網絡安全、資料安全與創新發展，依法履行安全保護義務，完善管理制度，加強網絡安全和資料安全防護，保障必要的人員和資源投入，采取網絡安全、資料安全管理和技術措施，確定反欺詐資訊系統安全可控運作。

保險機構應承擔欺詐風險管理的主體責任，建立健全欺詐風險管理制度和機制，規範操作流程，完善資訊系統，穩妥處置欺詐風險，加強行業協作，開展反欺詐交流教育訓練、宣傳教育，履行報告義務。保險機構欺詐風險管理體系應包括董事會、監事會（監事）或履行監事會職責的專業委員會、管理層的有效監督和管理；與業務性質、規模和風險特征相适應的制度機制；欺詐風險管理組織架構和流程設定；職責、權限劃分和考核問責機制；欺詐風險識别、計量、評估、監測和處置程式；内部控制和監督機制；欺詐風險管理資訊系統；反欺詐教育訓練和人才隊伍建設；反欺詐宣傳教育；反欺詐協作機制參與與配合；誠實守信和合規文化建設等基本要素。

保險機構應制定欺詐風險管理制度，明确董事會、監事會（監事）或履行監事會職責的專業委員會、管理層、欺詐風險管理負責人和反欺詐職能部門在欺詐風險管理中的作用、職責及報告路徑，規範操作流程，嚴格考核、問責制度執行。

除了建立上述制度與機制，《征求意見稿》進一步要求，保險機構應在綜合考慮業務發展、技術更新及市場變化等因素的基礎上定期對欺詐風險管理體系有效性進行評價，并根據評價結果判斷相關政策、制度和程式是否需要更新和修訂。保險機構應當于每年一季度向金融監管總局或其派出機構報送上一年度欺詐風險管理體系有效性評價報告。保險機構省級分支機構按照屬地派出機構的要求報送欺詐風險管理體系有效性評價報告。

在内部控制，風險識别、評估、處置，資訊系統和資料管理，宣傳教育上，《征求意見稿》也作出了詳細要求，比如保險機構應建立反欺詐風險管理資訊系統或将現有資訊系統嵌入相關功能，做好業務要素資料内部标準與行業标準銜接，確定欺詐風險管理相關資料的真實、完整、準确、規範。保險機構應依法處理和使用消費者個人資訊和行業資料資訊，保證資料安全性和完備性。

保險機構開展農業保險、首台（套）重大技術裝備保險、新材料首批次應用保險等由财政部門給予保險費補貼的險種，應單獨就欺詐風險開展持續性評估，并根據結果合理制定欺詐風險管理措施。保險機構應加強對協助辦理業務機構的監督，不得以虛假理賠、虛列費用、虛假退保或者截留、挪用保險金、挪用經營經費等方式沖銷投保人應繳的保險費或者财政給予的保險費補貼。禁止任何機關和個人挪用、截留、侵占保險機構應賠償被保險人的保險金。

加強反欺詐工作協同

一家财産保險公司車險理賠負責人對記者表示，現在“騙保”作案手段隐蔽，團夥性特征明顯。例如部分涉車險領域案件中，作案時間多為深夜，犯罪地點選擇監控盲點，車輛多為曾發生碰擦或存在事故痕迹的車輛。作案人就僞造事故、報警出險、申請理賠、送出理賠材料等精心合謀，增加了查處難度。還有内外“勾結”現象也較為常見。有的案例顯示，保險公司的内部查勘員、定損員為騙保提供“專業指導”，或者在事故查勘、定損中提供虛假證明材料等。

值得一提的是，保險詐騙案件帶來的損失不可忽視。艾瑞咨詢聯合衆安科技釋出的《科技定義保險新未來——中國保險科技應用價值研究報告》顯示，中國财産保險公司的綜合賠付率均值約在60%，而每年保險行業的欺詐損失高達10%—15%。

“騙保”關乎多方利益，對其進行防範也需要多方共同努力。

在反保險欺詐各方協同方面，《征求意見稿》明确，金融監管總局及其派出機構應建立健全與公安機關、人民檢察院、人民法院之間反欺詐行政執法與刑事司法銜接機制，在統一法律适用、情況通報、資訊共享、資訊釋出、案件移送、調查驗證、案件會商、司法建議等方面加強合作。金融監管總局及其派出機構應加強與公安機關、人民檢察院執法關聯，針對重點領域、新型、重大欺詐案件，開展聯合打擊或督辦。此外，金融監管總局及其派出機構應建立健全與市場監管、司法行政、醫療保障等部門的協作機制，在資訊共享、通報會商、線索移送、交流互訓、聯合執法等方面加強合作。

同時，金融監管總局應指導銀保信公司、中國保險行業協會、中國保險學會等行業組織深入開展行業合作，建構行業内外資料共享和欺詐風險資訊互通機制，強化風險處置協作，聯合開展打擊欺詐的行業行動，組織反欺詐宣傳教育，深化理論研究和學術交流，協同推進反欺詐工作。派出機構應指導地方保險行業協會、保險機構及其分支機構根據實際情況健全反欺詐組織，可設立或與公安機關共同成立反欺詐中心、反欺詐辦公室等。

金融監管總局及其派出機構應加強與地方政府職能部門的協調關聯，推動建立反欺詐常态化溝通機制，及時通報重要監管資訊、重點風險線索和重大專項行動，加強資訊共享和執法協作。金融監管總局及其派出機構應加強反欺詐跨境合作，建立健全跨境交流與合作的架構體系，指導行業組織加強與境外反欺詐組織的溝通聯絡，在跨境委托調查、資訊查詢通報、交流互訪等方面開展反欺詐合作。

值得一提的是，多方已經有所行動，近期，全國多地監管部門、公安部門持續推進反保險欺詐“利劍”專項行動，強化警保協作。

3月20日，湖南省公安廳、金融監管總局湖南監管局、銀保信公司、湖南省保險行業協會聯合組建湖南省保險反欺詐中心并正式揭牌。該中心為實體化保險反欺詐組織機構，緻力于防範和打擊保險欺詐行為。

湖南省公安廳、金融監管總局湖南監管局等共同簽署了《湖南省防範和打擊保險領域違法犯罪協作協定》，決定聯合成立湖南省保險反欺詐中心，在保險欺詐線索收集移送、重大案件和風險通報、資料共享、教育訓練宣傳等方面開展全面深度合作，共同防範打擊保險詐騙違法犯罪。該中心集線索收集、風險評估、案件研判和核查等職能于一體，在湖南省保險行業協會設立辦公室和警務室，公安機關将不定期進駐受理案件。

4月12日，金融監管總局青島監管局會同青島市警察局、銀保信公司、青島市保險行業協會召開反保險欺詐四方合作機制研讨會，在青島地區正式開通反保險欺詐“深度導偵系統”。搭建跨省域、跨機構、跨險種的查詢平台，運用大資料篩查、串并保險欺詐線索，充分融合監管部門、公安機關、保險行業資料資訊，有效提升大資料反保險欺詐精準性和時效性。

（編輯：何莎莎 稽核：朱紫雲 校對：顔京甯）